Dijagnoza

U nalazu vidnog polja kod glaukoma karakterističan je glaukomski defekt koji smješten nazalno i prema horizontalnom meridijanu. Klinički se može manfestirati kao skotom najčešće lučnog oblika. Pregled vidnog živca prilikom kojeg je omjer promjera ekskavacije i promjera diska (C/D) veći od 0,6 ili je razlika u C/D omjeru između dva oka veća od 0,2 budi sumnju na glaukomsko oštečenje vidnog živca. Ispitivanje za glaukom uključuje i mjerenja intraokularnog tlaka tonometrijom i pregled veličine i oblika oka.

Uočavanje glaukoma najčešće se zbiva pri standardnom pregledu očiju koju vrši oftamolog ili optometrist. Dijagnostika galukoma uključuje mjerenje očnog tlaka tonometrom, uočavanje promjena u veličini i obliku oka, ispitivanje kuta prednje očne komore gonioskopom, ispitivanje vidnog živca kako bi se uočila moguća vidljiva oštećenja samog živca te ispitivanje vidnog polja.

Retinalno živčano optičko vlakno može se pregledati statističkim slikovnim metodama kao što su optička koherentna tomografija (OCT), skeniranje plarimetrijskim laserom (GDx), i/ili skenerski laser oftalomskopi ili Heideelberg retinalna tomografija (HRT3). Zbog osjetljivosti nekih od metoda tonometrije, za mjerenje debljine rožnice, metodu kao što je Goldmannova tonometrija liječnik često upotpunjava pahimetrijom. Rožnica tanja od prosjeka može lažno uputiti na prisutnost glaukoma, a rjeđa od prosjeka može stvoriti lažno negativan nalaz. Frekvencija dvostruke iluzije uz frekvenciju perimetra dvostruke tehnologije (FDT) može se također koristiti u detekciji glaukoma. Prilikom pregleda se u obzir uobičajeno uzima spol, rasa, nasljedne bolesti i obiteljska povijest, korištenje droga i refrakcija.

Ciljevi suvremenog sustava liječenja glaukoma jest smanjivanje štete prouzrokovane njegovim nastankom te bolje očuvanje vidnog polja, kao i postizanje potpune životne kvalitete pacijenata sa minimalnim sporednim efektima. Potonje zahtijeva odgovarajuću dijagnostičku tehnologiju i razumnu selekciju tretmana za pojedinog pacijenta.

Vaskularni protok i neurodegernativne teorije glaukoma omogućile su provođenje mnogih studija koje se bave ispitivanjem različitih terapeutskih strategija uključujući i ispitivanje utjecaja prehrane na glaukom od kojih su se neke pokazale kao korisne i primjenjive u klničkom liječenju, dok se druge još testiraju.

Unutarnji očni tlak može se smanjiti korištenjem medikamenata, najčešće onih koji se ukapljuju u oko. Postoji nekoliko različitih kategorija lijekova za liječenje glaukoma sa nekoliko različitih lijekova unutar tih kategorija.

　

Klasifikacija

Jednostavna didaktička klasifikacija

Veoma je pojednostavljena kako bi se studentima i laicima olakšalo razumijevanje materije. Primarni glaukom je bolest oka bez pridruženih bolesti, dok sekundarni nastaje kao komplikacija bolesnog stanja oka.

Primarni glaukom otvorenog kuta

Sekundarni glaukom otvorenog kuta

Primarni glaukom zatvorenog kuta

Sekundarni glaukom zatvorenog kuta

Razvojni ili kongenitalni glaukom

MKB-10

Ova se klasifikacija koristi u svakodnevnom kliničkom radu.

Primarni glaukom i njegove varijante (H40.1-H40.2)

Primarni glaukom

Primarni glaukom otvorenog kuta, poznat i kao kronični glaukom otvorenog kuta, jednostavni kronični glaukom, glaucoma simplex

Normatenzivni glaukom

Primarni glaukom uskog kuta, poznat još i kao: primarni glaukom zatvorenog kuta, glaukom uskog kuta, glaukom s pupilarnim blokom, akutni kongestivni glaukom

Akutni glaukom zatvorenog kuta

Kronični glaukom zatvorenog kuta

Intermitentni glaukom zatvorenog kuta

Glaukomi nastali kombiniranim mehanizmina (rijedak)

Varijante primarnog glaukoma

Pigmentarni glaukom

Eksfolijativni glaukom, naziva se još i pseudoeksfolijativni glaukom ili kapsularni glaukom

Razvojni glaukom (Q15.0)

Razvojni glaukom

Primarni kongenitalni glaukom

Infantilni glaukom

Glaukom povezan sa obiteljskim bolestima

Sekundarni glaukom (H40.3-H40.6)

Sekundarni glaukom

Inflamatorni glaukom

Svi tipovi uveitisa

Fuchsov eterohromni iridociklitis

Fakogeni glaukom

Glaukom zatvorenog kuta s razvijenom kataraktom

Fakoanafilaktički glaukom (ruptura kapsule leće)

Fakolitički glaukom

Subluksacija leće

Glaukom zbog intraokularnog krvarenja

Hifema

Hemolitički glaukom, eritroklastički glaukom

Traumatski glaukom

Glaukom zbog recesije komornog kuta

Postoperativni glaukom

Afakički pupilarni blok

Glaukom zbog cilijarne blokade

Neovaskularni glaukom

Glaukom induciran lijekovima

Glaukom induciran kortikosteroidima

Alfa-kimotripsinski glaukom. Postoperativna očna hipertenzija zbog uporabe alfa-kimotripsina

Glaukom miješanog porijekla

Udružen s intraokularnim tumorima

Udružen s oštećenjima retine

Sekundarni usljed ozbiljnih kemijskih opekotina oka

Udružen s esencijalnom atrofijom irisa

Toksični glaukom

Apsolutni glaukom (H44.5)

Apsolutni glaukom

Liječenje

Konzervativno liječenje glaukoma svodi se na snižavanje očnog tlaka kao vodećeg rizičnog faktora nastanka oštečenja živca različitim lijekovima kao što su: beta blokatori, adrenergični agonisti, inhibitori karboanhidraze, kolinergični agonisti i prostaglandini. Glaukom se također može liječiti kiruški i laserom.

　

Lijekovi

Svaki od ovih lijekova može izazvati lokalne i sustavne sporedne efekte. Liječenje može biti zbunjujuće i skupo: ako se pojave sporedni efekti, pacijent treba biti voljan da ih tolerira, ili u dogovoru sa liječnikom koji provodi tretman poboljšati režim terapije.Inicijalno, primjena terapije može započeti na jednom ili na oba oka.

Slaba suradnja sa liječnicima i neredovito posjećivanje su jedan od glavnih razloga gubitka vida kod pacijenata sa glaukomom. Edukacija pacijenata i komunikacija treba biti neprestana kako bi tretman bio uspješan i kako se nebi vratili simptomi bolesti. Mogućnost neuroprotetktivnog efekta različitih topikalnih i sustavnih lijekova također se istražuju..

Najčešće korišteni lijekovi su:

Prostaglandin analozi kao što je latanoprost (Xalatan), bimatoprost (Lumigan) i travoprost (Travatan) povećavaju protok.

Topikalni beta-adrenergični receptor antagonisti kao što je timolol, levobunolol (Betagan), i betaxolol smanjuju produkciju sobne vodice.

Alfa-adrenergični agonisti kao brimonidine (Alphagan) imaju dvojno djelovanje, smanjuju produkciju sobne vodice i povećavaju protok.

Manje selektivni simpatomimetici kao epinefrin i dipivefrin (Propine) povećavaju protok vodice najvjerojatnije preko beta2-agonista.

Miotici (parasimpatomimetici), npr. pilokarpin, izazivaju miozu i pojaćavaju drenažu sobne vodice.

Inhibitori karboanhidraze, kao dorzolamid (Trusopt), brinzolamid (Azopt), acetazolamid (Diamox), smanjuju stvaranje sobne vodice mehanizmom inhibicije encima karboanhidraze u cilijarnim nastavcima.

Fizostigmin se također koristi u liječenju glaukoma, kao i kod zastoja u probavi.

Kirurško liječenje

Trenutno su u upotrebi za liječenje glaukoma i klasični kirurški pristup i laserska kirurgija. Osobe sa prirođenim glaukomom se primarno liječe kirurški. Općenito su takve operacije samo privremeno rješenje iz razloga što još ne postoji postupak ili lijek koji može izlječiti glaukom.

Kanaloplastika

Kanaloplastika je neinvazivna metoda koja se osniva na korištenju mikrokatetera. Pri izvođenju kanaloplastike učini se maleni rez na oku da bi se dobio pristup do Schlemm-ovog kanala. Mikrokateter okružuje kanal oko šarenice povećavajući tako glavni odvodni kanal i njegove manje pritoke pomoću ubrizgavanja sterilnog želatinoznog materijala koji se naziva viscoelastic. Kateter se tada vadi a rez se zatvara šavom. Otvaranjem tog kanala može se smanjiti očni tlak, iako razlog još nije poznat, budući da se otpor prema protoku tekućine kroz Schlemm-ov kanal ne razlikuje bitno između zdravog oka i onog sa glaukomom. Podatci iz dugoročnih istraživanja još nisu poznati.

Laserska kirurgija

Laserska trabekuloplastika se koristi za liječenje glaukoma otvorenog kuta. Predstavlja privremeno riješenje koje ne donosi izlječenje. Zraka argonskog lasera promjera 50 μm se usmjeri u trabekulum i uzrokuje nastanak prolaza kroz vezivo koji omogućuje pojačano istjecanje očne vodice. Po pojedinom zahvatu se laserom tretira pola očnog kuta. U tradicionalnoj laserskoj trabekuloplastici se koristi termalni aragonski laser. Procedura se naziva Aragonska Laserska Trabekuloplastika, odnosno ALT. Postoji i noviji postupak koji koristi „hladni” (ne-toplinski) laser da bi se stimulirala drenaža kroz trabekulum. Ovaj postupak se zove Selektivna Laserska Trabekuloplastika (SLT) i koristi 532 nm Q-switched Nd:YAG laser dvostruke frekvencije za selektivno ciljanje melaninskog pigmenta u trabekulumu. Istraživanja su pokazala da je učinkovitost ALT i SLT postupaka u snižavanju očnog tlaka podjednaka. Ipak, prednost SLT-a je što se on može ponoviti tri do četiri puta, dok se ALT može izvesti samo jednom.

Nd:YAG laserska periferna iridotomija

Može se koristiti u pacijenata u kojih se sumnja, odnosno koji boluju od glaukoma zatvorenog kuta ili sindroma disperzije pigmenta. Tijekom ovog postupka laserska se energija koristi da bi se napravili maleni otvori u šarenici. Kroz te otvore se izjednačava tlak ispred sa onim iza šarenice te se na taj način sprečava abnormalno ispupčenje šarenice. Kod osoba sa uskim kutom ovaj postupak može otkriti trabekulum. U nekim slučajevima intermitentnog ili kratkotrajnog zatvaranja kuta ovaj postupak može sniziti očni tlak. Laserska iridotomija smnjuje rizik od nastanka akutnog zatvaranja očnog kuta. U većini slučajeva također smanjuje rizik nastanka kroničnog zatvaranja očnog kuta, te adheziju šarenice na trabekulum.

Cikloablacija diodnim laserom

Može se također uzeti u obzir. Ovaj postupak smanjuje intraokularni tlak tako što smanjuje sekreciju očne tekućine uništavanjem sekretornog cilijarnog epitela.

Trabekulektomija

Najčešći konvencionalni zahvat koji se izvodi pri liječenju glaukoma. Kroz otvor na bjeloočnici koji se izrezuje djelomično u obliku preklopnice (zalistka) se odstrani dio trabekuluma. Zalistak se tada labavo prišije nazad na bjeloočnicu. Na taj način je omogućeno istjecanje tekućine iz oka što rezultira sa smanjenjem očnog tlaka i formiranjem fluidnog mjehurića ili bleba na površini oka. Može doći do ožiljkavanja zalistka pri čemu se njegova učinkovitost smanjuje ili nestaje. Ovaj ili slični zahvati se mogu više puta ponavljati.

Implanti za drenažu

Postoji nekoliko različitih implanata za drenažu. Među njima se nalaze originalni Molteno implant(1966), Baerveldt tube shunt ili implanti sa zaliscima kao Ahmedova glaukomska valvula ili ExPress Mini Shunt, te novija generacija pressure ridge Moltenovih usadaka. Ugrađuju se kod pacijenata koji ne reagiraju na maksimalnu terapiju lijekovima a kod kojih se trabekulektomija pokazala neuspješnom. Cjevčica koja omogućuje protok se usadi u prednju očnu komoru a pločica ispod konjuktive da bi se omogućilo istjecanje sobne vodice u tzv. filtracijski mjehurić ispod spojnice. Kod prve generacije Molteno i ostalih nevalvularnih usadaka ponekad je potrebno podvezati cjevčicu dok se filtracijski mjehurić ne formira u potpunosti pomoću vezivnog tkiva da bi se izbjegao nagli pad očnog tlaka postoperativno. Valvularni implanti kao Ahmed glaucoma valve kontzoliraju postoperativnu hipotoniju pomoću mehaničkog zaliska. Ponekad ožiljak koji nastaje preko konjuktivalnog dijela spoja može biti predebeo i onemogućiti istjecanje sobne vodice. Takve se komplikacije mogu razriješiti korištenjem lijekova poput 5-flourouracila, mitomycina-C (tijekom zahvata) koji spriječavaju fibrozaciju ili naknadnom operacijom. Ciklokrioterapija za ablaciju cilijarnog tijela se može uzeti u obzir kod glaukomatoznog bolnog slijepog oka i nekih drugih slučajeva glaukoma.

Veterinarski implanti

TR BioSurgical je komercijalizirao novi implant izrađen specijalno za veterinarsku medicinu, nazvan TR-ClarifiEYE. Sastoji se od novog biomaterijala, takozvanog STAR BioMaterial, koji sadrži silikon sa porama istovjetne veličine što smanjuje fibrozu i poboljšava integraciju tkiva. Usadak ne sadrži zalistke i smješta se u potpunosti unutar očnih struktura. Do danas pokazao je dugotrajan uspjeh (>1 god.) prema pilot-studiji na psima sa glaukomom koji se nije dao kontrolirati lijekovima.

　

Epidemiologija

Osobe s obiteljskom povijesti glaukoma imaju 6 posto više šanse razviti bolest. Afrikanci imaju tri puta veće šanse razviti primarni glaukom otvorenog kuta (i kao bolesnici slabije reagiraju na liječenje). Iako je povišeni očni tlak jedini važniji faktor rizika za glaukom, povišeni tlak ne znači nužno i bolest, iako je tako u većini slučajeva. Neke osobe s povišenim očnim tlakom nemaju promjene na živcu, dok neke osobe s normalnim i niskim vrijednostima očnog tlaka razviju glaukom. Starije osobe imaju veći rizik nastanka glaukoma, kao i oboljeli od diabetes mellitusa, hipotireoidizma i arterijske hipertenzije.

　

Istraživanja

Navedeni su nazivi studija Američkog očnog nacionalnog instituta (kratica: NEI).

Advanced glaucoma Intervention Study

„ocjena dalekosežnih rezultata niza intervencija koje uključuju trabekulektomiju i argonski laser trabekuloplastike u očima a koje su podbacile kao inicijalni medicinski tretman za glaukom“

(―)

Ovisno o rasi preporučuje različite metode liječenja.

Early Manifest glaucoma Trial

Studija je ustvrdila da neposredno liječenje ljudi koji su u ranom stadiju glaukoma može obustaviti napredovanje ove bolesti.

Ocular Hypertension Treatment Study

Nalaz studije:

„...topički hipotenzivni lijek je bio učinkovit u odgodi ili prevenciji nastupa primarnog glaukoma otvorenog kuta (POAG – Primary Open Angle Glaucoma) u pojedinaca s povišenim očnim tlakom (IOP). Iako ovo ne implicira da svi bolesnici sa graničnim ili povišenim očnim tlakom trebaju dobiti taj lijek, liječnici bi trebali razmotriti uvođenje tretmana za osobe s okularnom hipertenzijom (povišenim očnim tlakom) koje imaju umjeren ili visok rizik za razvoj primarnog glaukoma otvorenog kuta“

(―)

Blue Mountains Eye Study

The Blue Mountains Eye studija bila je prva studija provedena na većoj populaciji ljudi, ocjenjivanjem vizualnog ostećenja i zajedničkih bolesti oka reprezentativnog uzorka starijih Australaca. Utvrđeni su faktori rizika za glaukom, kao i za druge bolesti oka.

Tvari koje se istražuju

Prirodni sastojci

Prirodni sastojci bitni za istraživanje o prevenciji i liječenju glaukoma uključuju: riblje ulje i omega-3 masne kiseline, plod borovnice, vitamin E, kanabinoide, karnitin, koenzim Q10, kurkurmin, plod vrste Salvia miltorrhiza, tamnu čokoladu, eritropoetin, folnu kiselinu, podove vrste Ginko biloba, plodove ginsenga, L-glutation, ekstrakt koštice grožđa, zeleni čaj, magnezij, melatonin, metilkobalamin, N-acetil-L-cistein, piknogenole, resveratrol, quercetin i kuhinjsku sol.

Kanabis

Istraživanja provedena tijekom sedamdesetih godina 20. stoljeća pokazala su da je uživanje marihuane učinkovit način snižavanja očnog tlaka. Nacionalni očni istitut SAD-a (eng. National Eye Institute) je u razdoblju od 1978. do 1984. godine podržavao istraživanja koja su trebala odrediti učinkovitost marihuane i njenih derivata u terapiji glaukoma. Ta su istraživanja pokazala da neki derivati marihuane snižuju očni tlak kada se primjene oralno, intravenski ili pušenjem. Kod lokalne primjene neposredno na oko isti je učinak izostao. Dokazano je da marihuana odnosno pojedine njene komponente mogu učinkovito i na siguran način snižavati očni tlak bolje od mnogih lijekova prisutnih na tržištu.

2003. godine je Američka oftalmološka akademija objavila službenu izjavu u kojoj je navedeno:

„...istraživanja su pokazala da pojedini derivati marihuane doista uzrokuju sniženje očnog tlaka kada ih se primjenjuje oralno, intravenski, ili pušenjem, ali ne i kada su primjenjeni lokalno na oko. Zabilježeno trajanje učinka iznosi 3 do 4 sata.“

(―)

Međutim u istoj izjavi se navodi i kako marihuana nije imala značajno bolje rezultate od ostalih lijekova koji su u upotrebi:

„...nema znanstvenih dokaza koji bi uputili na značajan napredak odnosno smanjen rizik u terapiji povišenog očnog tlaka marihuanom u usporedbi sa lijekovima koji su već u upotrebi.“

(―)

Prvi pacijent sa glaukomom koji je sudjelovao u programu američke vlade pod nazivom Compassionate Investigational New Drug Program se 1976. g. uspješno obranio od optužbi za uzgajanje marihuane budući da je sud smatrao da je to učinio iz medicinskih potreba.

5-HT2A

Periferno selektivni 5-HT2A agonisti kao što je derivat indazola AL-34662 trenutačno su u razvoju i pokazuju značajan potencijal u liječenju glaukoma.

Vanjske poveznice

Američko udruženje za glaukom

Molimo pročitajte upozorenje o korištenju medicinskih informacija. Ne provodite liječenje bez konzultiranja liječnika!

http://hr.wikipedia.org/wiki/Glaukom