Sindrom iritabilnog kolona

Karakteristika ovog poremećaja su nefunkcionalni grčevi crijeva, katkad udruženi sa sličnim poremećajem u radu jednjaka i želuca

Skup simptoma u kojima dominira poremećaj u radu motorike cijele probavne cijevi uz promjene u ritmu stolice i bolove u trbuhu, a bez mogućnosti dokaza bilo koje poznate organske bolesti, zovemo sindrom iritabilnog crijeva. Ostali nazivi, kao iritabilni, nervozni ili spastični kolon, mukozni ili spastični kolitis i sl., nisu opravdani, jer danas znamo da nije riječ samo o poremećaju debelog crijeva, niti o upali. S obzirom na to da su često prisutni i poremećaji u radu jednjaka i želuca, možda bi sretniji naziv bio sindrom iritabilne probavne cijevi.
Poremećaj je vrlo čest i diljem svijeta se smatra najčešćim poremećajem zbog kojeg se bolesnici s probavnim bolestima javljaju specijalistu. Ovisno o dijelu svijeta, taj sindrom zahvaća 20 do 50 posto svih gastroenteroloških bolesnika, dvostruko je češći kod žena i smatra se da se javlja kod 10 do 15 posto populacije.

Uzroci i posljedice

Uz poremećaje u radu crijeva, ne nalazimo nikakvih makro ili mikroskopskih promjena na crijevima, kao ni biokemijskih ili mikrobioloških abnormalnosti. Ključni poremećaj je u pokretljivosti crijeva, katkad udružen sa sličnim poremećajem u radu jednjaka i želuca. Mogu biti posrijedi pojačani pokreti crijeva, a često i rijetki i usporeni.
Kad se govori o uzrocima, spominju se mnogi čimbenici, od konstitucionalnih i psihosomatskih do neurohumoralnih, endokrinih i drugih.
Konstitucija se spominje kao mogući uzrok, jer se isti poremećaj često ponavlja u nekoliko generacija iste obitelji. Uvijek ostaje otvoreno pitanje nasljedne sklonosti, ali i moguće sličnosti u pripremi i vrsti hrane koja se konzumira, a prenosi se s majke na kćer.
Stres povećava aktivnost crijeva uz spazme i učestale stolice, a kod depresije javljaju se sporost i lijenost crijeva uz usporene kontrakcije. Katkad je vrlo teško razlučiti koliko su anksioznost i napetost posljedica tegoba koje bolesnik ima s probavom, a koliko su probavne tegobe uzrokovane psihičkim stanjem bolesnika.
Dio bolesnika ima pojačan gastrokolični refleks, a manifestira se brzim nagonom na stolicu odmah nakon obroka, u principu poslije većine obroka. Povezanost hrane i gastrointestinalnih hormona (holecistokinina, VIP-a, glukagona, sekretina i dr.) također može znatno utjecati na rad crijeva i cijele probave. Treba misliti i na utjecaj pojedinih lijekova, ako ih bolesnik uzima (npr. antibiotici koji mijenjaju crijevnu floru ili kolinergici i antikolinergici koji mijenjaju peristaltiku).
Moderan način života i način prehrane (brza, konzervirana hrana, preosjetljivost na aditive, konzervanse ili druge sastojke hrane) vjerojatno jako utječu na pojavu bolesti. Katkad takvo stanje godinama smatramo funkcionalnim, da bi samo kasnije ipak otkrili da je riječ o, primjerice, celijakiji odrasle osobe ili nepodnošenju mliječnog šećera (laktoze).

Jaki grčevi crijeva, koji se ne kreću crijevom normalno, nego najčešće stoje na mjestu, karakteristika su tog stanja. Kod normalnih osoba u mirovanju crijevna se peristaltika smiruje i ima vrlo malo crijevne aktivnosti, a kod osoba sa sindromom iritabilnog crijeva nastavljaju se aktivnosti s nefunkcionalnim grčevima. To je jače izraženo kod onih koji imaju proljeve, jer kod njih puno više tekućeg sadržaja iz tankog crijeva ulazi u desnu stranu debelog crijeva, a kod onih koji su skloni opstipaciji to se obično ne vidi. Hormon kolecistokinin uvijek je povišen za probavne aktivnosti, pa neki smatraju da je pojačana osjetljivost crijeva na kolecistokinin odgovorna za grčeve i bol u trbuhu, ali i uzrok pojačana gastrokoličnog refleksa odmah nakon jela.
Jedan od uzroka poremećaja može biti i nedovoljna količina celuloznih vlakana u hrani (celuloza, semiceluloza, pektin i lignin). Prisustvo vlakana u crijevu vrlo je važno zbog mehanizama kojima se u debelom crijevu zadržava dovoljna količina vode. Bakterije u debelom crijevu razlažu celulozu na vodu, ugljični dioksid, metan i masne kiseline kratkih lanaca. Upravo masne kiseline imaju najvažniju ulogu u zadržavanju volumena stolice, jer se ne resorbiraju nego osmotski na sebe privlače vodu.

Šarolika simptomatologija

1A. Pseudopolipoza

1B. Polip u sigmoidnom debelom crijevu

2. Hemoroidalni čvorovi (unutarnji)

Tipični znaci su kronični zatvor, proljevi i bol u trbuhu. Zatvor je obično uporan, uz stolicu od jednom do dva puta tjedno. Proljevi se mogu javljati u bilo koje doba dana, uz grčeve i bolove u trbuhu. Treba reći da je klinička slika sa zatvorom stolice češća kod žena, a kod muškaraca se daleko češće javlja proljev.
Kronični zatvor - Kod bolesnika kod kojih dominira kronični zatvor problem se obično javlja već u mladosti, nekad i u djetinjstvu, a kod žena vrlo često u prvim trudnoćama. Neredovita stolica obično traje godinama, prije nego što bolesnik zatraži liječničku pomoć, vjerojatno zato što u početku nema jačih bolova i nadutosti. Stanje s godinama postaje sve teže, bolovi u trbuhu i nadutost sve izraženiji, pa se javlja i potreba za liječničkom intervencijom. Uz zatvor se često javljaju težina nakon jela, žgaravica, bol u žličici, ispod oba rebrena luka i u području sigmoidnog crijeva u lijevom donjem dijelu trbuha. Nadutost koja prati nefunkcionalne grčeve obično je posljedica nepravilne raspodjele zraka u trbuhu, katkad uz višak plinova u crijevu. Često se javlja i sindrom lijenalne fleksure, tj. bol i nadutost pod lijevim rebrenim lukom, na prijelazu poprečnog u silazni dio debelog crijeva. Kao posljedica nadutosti javlja se pritisak na ošit i srce, pogotovo u sjedećem položaju. Raznolikost simptoma samo potvrđuje da je poremećaj motorike prisutan u cijeloj probavnoj cijevi.
Proljev - Kad dominira proljev, što je češće kod muškaraca, slika je prilično šarolika. Katkad izgleda kao bakterijska infekcija hranom (trovanje hranom), što znači da počinje iznenada, s grčevima u trbuhu i većim brojem kašastih i vodenastih stolica. Kako se infekcija nikad ne može dokazati, a napadi se javljaju često, postaje jasno da je posrijedi funkcionalni poremećaj. Kod drugih bolesnika javljaju se samo dvije do tri stolice ujutro, odmah poslije doručka ili nekad nepravilno tijekom cijelog dana. Zanimljivo je da čak i oni bolesnici koji imaju velik broj stolica tijekom dana, nikad nemaju nagon u noći. Tipično je da nema poremećaja sna, niti noćnog ustajanja radi stolice.
Kod manjeg broja bolesnika izmjenjuju se razdoblja proljeva s razdobljima zatvora, ili čak bez tegoba s normalnim ritmom stolice. Drugi primjećuju da im jutarnje uzimanje tekućine, kave, soka ili alkoholnog pića djeluje kao jak podražaj na stolicu. Kod bolesnika s proljevima obično se uz grčevite bolove javlja lagana mukla bol u donjem dijelu trbuha.
Rijetko se javljaju bolesnici koju imaju puno sluzi u stolici (mukozni kolitis), no kod njih treba biti oprezan, jer sličnu kliničku sliku može dati veći polip (slika 1A i B) ili vilozni adenom debelog crijeva.
O sindromu iritabilnog crijeva govorima ako bolesnik ima tegobe najmanje tri mjeseca u godini, što ne mora biti u kontinuitetu, a prisutni su bol u trbuhu koja popušta nakon stolice, učestali broj stolica, obično kašastih ili sluzavih, zatvor i nadutost, a katkad i "stolica poput olovke" zbog grča završnog dijela debelog crijeva (obično prijelaza iz sigmoidnog crijeva u rektum). Potonji simptom javlja se i kod malignih bolesti crijeva, ali tada je to trajan znak kad se jednom pojavi, a u funkcionalnom poremećaju prisutan je samo povremeno, uz razdoblja s normalnom debljinom stolice. Često su prisutna i krvarenja iz hemoroida (slika 2), odvojena od stolice.
Difuzna bol - Bolesnici često ne lokaliziraju bol nego se žale na bol difuzno, gotovo u cijelom trbuhu, za razliku od bolesnika s vrijedom na dvanaesniku, ili bolesnom gušteračom, žuči ili bubregom, koji prilično precizno lokaliziraju bol koju osjećaju. Tipična je osjetljivost na dodir cijeloga debelog crijevo. Desno, u visini pupka, obično se pipa početni dio debelog crijeva ispunjen zrakom i tekućinom, oba zavoja debelog crijeva pod rebrenim lukovima su osjetljiva, a sigmoidni dio crijeva u lijevom donjem dijelu trbuha napet je i osjetljiv. Nakon nešto čvršćeg pritiska i masaže trbuha, osjetljivost i bol nestaju, što je vrlo karakteristično za ovo funkcionalno stanje, jer u slučaju organske bolesti (tumora, upale i vrijeda ili čira), tegobe se na pritisak pojačavaju.

Isključiti sve ostalo

Iako po anamnezi i pregledu bolesnika možemo lako posumnjati na ovo funkcionalno stanje, put do dijagnoze ipak je dug i naporan, prije svega zato što mnoga stanja i organske bolesti mogu oponašati ovaj sindrom. Drugi problem je u tome što nemamo test kojim dokazujemo da je riječ o sindromu iritabilnog crijeva, nego dijagnozu postavljamo tako da moramo isključiti sve druge bolesti i stanja, što dijagnostiku čini opsežnom i skupom.
Što je sve potrebno:

• laboratorijske pretrage - sedimentacija eritrocita, kompletna krvna slika, pregled mokraće, ureja i kreatinin, šećer u krvi, transaminaze (Sgot,Sgpt), gama-GT, alkalna fosfataza, Fe i UIBC
• kompletan pregled stolice - od koprokulture preko stolice na parazite do biokemijskih analiza, traženja ostataka masti i druge hrane do citološke analize stolice i testova na krv u stolici
• rendgenske pretrage - pasaža tankog crijeva i eventualno pregled debelog crijeva u dvostrukom kontrastu
• ultrazvuk - cijelog trbuha
• endoskopske pretrage - endoskopski pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika, uz eventualnu duboku duodenoskopiju radi uzimanja materijala za mikroskopsku analizu sluznice tankog crijeva. Slično je potrebno i kod kolonoskopije, tj. što dublje ući i u tanko crijevo radi uzimanja materijala za mikroskopsku analizu sluznice.

Kao prvo treba isključiti rak debelog crijeva. Ovi bolesnici nemaju češće rak crijeva nego ostala populacija, ali nisu od njega ni zaštićeni. Simptomi su slični, no ipak se razlikuju, a endoskopska pretraga crijeva sa sigurnošću može dokazati malignu bolest (slika 3). Ako je posrijedi divertikulitis, bolesnici obično imaju temperaturu i povišene leukocite, pa se lako razlikuje. Iako bolesnici često imaju divertikulozu, divertikle često nalazimo i kod ljudi koji imaju druge bolesti ili nemaju nikakvih tegoba.
Crohnova bolest i ulcerozni kolitis mogu imati slične simptome, pogotovo blaži oblici, ali prije svega kao sindrom iritabilnog crijeva u kojem dominiraju proljevi, a ne zatvor. Katkad je po simptomima teško razlikovati anomalije kolona (kao npr. Hirschprungova bolest odraslih, mobilni cekum i dr.).
Procesi u maloj zdjelici (tumori ženskih spolnih organa, upale jajnika ili postoperativna stanja s priraslicama na crijevima) mogu imitirati simptome iritabilnog crijeva. Kad se tegobe s crijevima pogoršavaju za vrijeme menstruacije, treba misliti i na endometriozu crijeva.
Lamblijaza, amebijaza i balantidijaza također mogu izazivati vrlo slične tegobe, pa dokaz tih mikroorganizama u stolici ili sadržaju dvanaesnika isključuje iritabilni sindrom (slika 4). Bolesnici s ulkusom dvanaesnika katkad imaju i simptome iritabilnog crijeva, a tegobe se smiruju usporedo s cijeljenjem ulkusa.
Od endokrinoloških bolesti hipotireoza uvijek ide uz opstipaciju, a kod hipertireoze su često prisutni proljevi. Od rijetkih bolesti, treba misliti i na akutnu intermitentnu porfiriju, koja se javlja s pozitivnom obiteljskom anamnezom, zatim trovanje olovom i olovne kolike. Svakako valja isključiti celijakiju kod odraslih i deficit laktoze kad se ne razgrađuje mliječni šećer, što ima za posljedicu proljevaste stolice.

Upornošću do zadovoljavajućeg učinka

3. Tumor silaznog debelog crijeva

4. Paraziti u sigmoidnom debelom crijevu

Kad se jednom postavi dijagnoza, treba početi liječenje. Jedan od problema kojem treba ozbiljno pristupiti je psihičko stanje bolesnika, s obzirom na to da su obično napeti i zabrinuti, često zbog straha od maligne bolesti. Zato treba mnogo vremena posvetiti razgovoru i postupno uvjeravati bolesnika da nije riječ o opasnom stanju. Kod bolesnika koji imaju depresiju ili jače izražen anksiozno-depresivni poremećaj potrebna je i pomoć psihijatra, a kod većine ostalih dovoljno je uspostaviti odnos međusobnog povjerenja, uz povremenu primjenu anksiolitika u slučaju pogoršanja.

Kad se dijagnoza postavi nakon kompletne obrade, obradu ne treba više ponavljati, nego samo kontrolirati osnovne laboratorijske nalaze barem jednom godišnje. Promijene li se ili pogoršaju simptomi, potrebno je ciljano ponoviti pretragu koja bi mogla objasniti promjenu simptomatologije. Ovisno o tegobama, to može biti gastroskopija, ultrazvučni pregled ili kolonoskopija.
Kako se može javiti rak crijeva, treba imati na umu da će biti teže prepoznati simptome negoli kod ljudi koji nisu oboljeli, pa je zato potrebna redovita kontrola kako bi se na vrijeme prepoznala pojava organske bolesti.

Liječenje kod opstipacije provoditi se promjenom načina prehrane. Treba inzistirati na hrani bogatoj celulozom (voće, kuhano i svježe povrće). Kruh, riža i tjestenina trebaju biti od integralnih žitarica, a često je potrebno dodavati i mekinje, nekoliko žlica prije ili uz obroke u vodi, mlijeku, jogurtu i sl. Mineralna voda bogata magnezijem može se uzeti zagrijana na sobnu temperaturu ujutro prije doručka, ali i tijekom dana u manjoj količini prije ručka i večere.
Od lijekova se može pokušati s cisapridom (Digenol 3x10 mg prije jela), osobito kod bolesnika koji imaju žgaravicu. Kod jače nadutosti i bolova može se uzeti spazmolitik (najbolje mebeverin - Rudacol 3xl tbl.), što ima povoljan učinak na bol, a bez jačeg ometanja peristaltike.
Vrlo je važno preporučene mjere provoditi uporno i trajno. U početku se tegobe mogu i pogoršati, ali upornost na kraju dovodi do zadovoljavajućeg učinka, iako tegobe, i pored zadovoljavajuće regulacije stolice, ne prestaju potpuno, a povremeno se i dalje javljaju pogoršanja s bolovima u trbuhu i nadutošću.

U slučaju proljeva terapija je nešto jednostavnija. Preporučuju se dijeta s manje celuloze, izbjegavanje slatkog mlijeka, konzervirane i masne hrane, smanjenje obroka i spazmolitici za smanjenje tegoba. Kod jačih proljeva katkad treba ordinirati difenoksilat ili loperamid. Kao i kod opstipacije, liječenje je dugotrajno, iako se nešto lakše postižu poboljšanja. Rijetko se dogodi da iz nejasnih razloga bolest prestane, nego većinom, kao i kod opstipacije, slijedi dugotrajno liječenje.