12. poglavlje

Upale uha bolne - da, opasne - ne

Upale uha su često najbolnije dečije bolesti. Vaše dete će mnogo patiti, a i vi zajedno s njim jer se osećate nemoćno, a bo- jite se da upala ne dovede do gubitka sluha ili nekih drugih pos- ledica.

Statistički gledano, otitis media (upala srednjeg uha) odgovo- ran je za oko 8% svih poseta pedijatrima i čini 17% svih dijagnos- tikovanih upala. Ali to još uvek ne znači da je 17% svih upala otitis media, zato što je to najnepreciznije dijagnostikovana i često pre- terano lečena dečija bolest.

Većina roditelja odmah pozove lekara čim se dete požali da ga boli uho. To važi čak i za one roditelje kojima je doktor zadnje rešenje ako se njihovo dete žali da je bolesno. Njihovu neobičnu zabrinutost zbog upale uha pojačava oštar bol njihove dece ili strah da će postati oštar. Osim toga, mnogi roditelji pogrešno veruju da upala uha može izazvati gubitak sluha ili mastoiditis (upala mastoidne kosti koja se nalazi iza uha), zastrašujuću relikviju medicinske prošlosti.

Ne mislim da su roditelji krivi zato što su uplašeni jer ih, u ve- ćini slučajeva, lekari plaše. Pedijatri često dijagnostifikuju upalu uha kada ona uopšte ne postoji. Tačno je da vaše dete može priv- remeno da slabije čuje zbog ponovljenih upala uha u zimskim mesecima. Ali ako do toga i dođe, ne očajavajte jer će mu se sluh vratiti u proleće, zajedno s prvim lalama. U svojoj 25-godišnjoj praksi nisam video ni jedan slučaj trajnog gubitka sluha zbog

upale uha. Što se tiče mastoiditisa, koji je zadavao mnogo briga roditeljima dok sam bio dete, nisam ga još video, bez obzira na to da li je žrtva upale uha lečena ili ne. On je misteriozno nes- tao.

U većini slučajeva bol u uhu je uzrokovan pritiskom koji nas- taje kad nešto (obično upala) ometa čišćenje uha kroz Eustahije- vu tubu. Bakterijske i virusne upale mogu se javiti u spoljašnjem ušnom kanalu (otitis externa), u srednjem uhu (otitis media) i u unutrašnjem uhu. Upale unutrašnjeg uha su retke kod dece, ali kod starijih uključuju vrtoglavicu, mučninu i šumove u ušima.

Uhobolje uzrokovane stranim telima

Strana tela u uhu su drugi, srazmerno čest uzrok upale uha. Ona mogu sama izazvati bol, ili čak upalu koja stvara bol. Čini se da manja deca uživaju u guranju malih predmeta u uši, a pone- kad i u nos. Neko je čak napisao i pesmu o “pasulju u tvojim ušima”. Ali uveravam vas da krivac nije uvek samo pasulj. Godi- nama sam prilazio ušnim kanalima kako bih vadio komadiće pa- pira, loptice vate, tablete, vitaminske pilule, male tvrde bom- bončiće, žele bombone, zrnca žitarica, pa čak i šnalice i pri- badače.

Ako vam dete kaže da je nešto stavilo u uho ili vi sami pomis- lite da je tako, odvedite ga odmah kod doktora. Ta strana tela obično ne izađu sama, a opasno je ako pokušate sami da ih va- dite. Ako nemate razloga da posumnjate na strano telo, zbog uhobolje ne treba ići kod doktora ako ne traje 48 sati ili duže.

Alergije su takođe česti učesnici u stvaranju upale uha. Mogu izazvati sklonost ka bakterijskoj upali. Najčešći krivac je kravlje mleko, u svom prirodnom obliku ili u obliku dečije hrane. Ono izaziva oticanje sluznih membrana, što ometa oticanje izlučevina kroz Eustahijevu tubu. Na kraju se, zbog njihovih nakupljanja javlja upala. Alergija na mleko prouzrokovala je mnoge upale uha kod beba koje se hrane veštačkom hranom. Ali i alergije na druge

namirnice, prašinu, polen i sl. mogu izazvati iste posledice. Isto važi i za alergiju na hlorisanu bazensku vodu.

Roditelji i lekari mogu biti odgovorni za povredu ušnog kanala prilikom nastojanja da iz uha izvade cerumen (ušna mast). Taj postupak je obično nepotreban, a ako jeste, postoje sigurni načini njegovog vađenja. Ako želite izbeći oštećenja, predlažem vam da se držite pravila koje već godinama preporučujem rodi- teljima: “Ne stavljajte detetu u uho ništa manje od vašeg lakta!” Niko ne može naučno objasniti zašto neka deca proizvode više cerumena od druge, ali, to je tako. Postoje razlike i među rasama s obzirom na količinu, gustinu i boju cerumena. Nagomilavanje cerumena ponekad može izazvati blagi privremeni gubitak sluha,

ali se to kod dece retko javlja.

Najbolji način za uklanjanje cerumena iz uha jeste ukapava-

njem nekoliko kapi vodonik-peroksida dva puta dnevno 2 do 3

dana. Možda će se dete žaliti na šuškanje ili pucketanje dok

budete kapali, ali ga ništa neće boleti. Ostavite da vodonik-pe-

roksid deluje nekoliko minuta, a zatim uho isperite mlakim mla-

zom vode iz šprica za injekciju. Možete upotrebiti i fabrički pre-

parat, kapi za uši “Murine”, ali peroksid je jeftiniji, a jednako de-

luje.

Opasnosti od vadjenja cerumena iz ušiju

Nije preporučljivo da se vi ili vaš doktor koristite bilo kakvim instrumentima da biste silom izvadili cerumen iz detetovih ušiju, pa čak ni vatom na štapiću. To je opasno i nepotrebno iz više raz- loga:

1.   Ulazite u slepi kanal s vrlo osetljivom opnom na kraju i ne znate koliko duboko smete ići.

2.   Površina uha je osetljiva i sastoji se od brojnih žlezda i dla- čica koje uho štite od nečistoća. Žlezde luče sluz i ulja. Ta po- vršina uha je toliko osetljiva da je čak i meki dodir štapićem od vate jednak prolasku tenka kroz vaše dvorište.

3.   Uho ima svoje vlastite mehanizme uklanjanja nepoželjnih stvari iz ušnog kanala. Pokušajem da štapićem očistite uho mo- žete se uplesti u taj prirodni mehanizam, jer time obično ceru- men i nečistoće samo gurate dublje i više ih stisnete tako da je prirodno čišćenje onemogućeno. Možete i fizički oštetiti ušni kanal ili bubnu opnu.

I vašeg pedijatra bi trebalo odvratiti od upotrebe bilo kakvog instrumenta za uklanjanje cerumena. On će reći da to mora da uradi kako bi video bubnu opnu i ustanovio da li je došlo do upale. To nije valjan razlog, jer je dovoljno da mu se instrument samo malo izmakne ili da vaše dete iznenada pomeri glavu pa da dođe do pucanja bubne opne. Iako će ona sama od sebe zarasti, ostaće ožiljak koji može uzrokovati nešto slabiji sluh.

Ponekad se događa da dete samo ošteti bubnu opnu gura- njem oštrog predmeta, npr. olovke, u ušni kanal. Bubna opna go- tovo uvek zaceli sama od sebe, bez lečenja. U celoj svojoj praksi nisam nikada video bubnu opnu koja nije sama zacelila. Ipak, bolje je posetiti specijalistu za uši ako se to dogodi vašem detetu. U vrlo retkim situacijama oštećenje može biti toliko da je pot- rebna hirurška intervencija. U svakom slučaju, lekara treba dobro ispitati pre nego što prihvatite operaciju, pa čak i antibiotike za povredu ovakve vrste.

Uhobolje uzrokovane promenom vazdušnog pritiska

Drugi čest uzrok upale uha jeste promena atmosferskog pri- tiska do koje dolazi u avionu ili liftu. Te promene izazivaju bol, a ponekad i privremeni gubitak sluha, kao što verovatno i sami znate iz vlastitog iskustva. Simptomi prestaju kada se unutrašnji i spoljašnji pritisak izjednače. Ako ne dođe do izjednačavanja, začepljenost Eustahijeve tube može izazvati upalu. Odrasli i stari- ja deca mogu izjednačiti vazdušni pritisak gutanjem, zevanjem, žvakanjem gume za žvakanje ili pokušajem da izbace vazduh kroz nos dok istovremeno usta drže čvrsto zatvorena. Nema dokaza

da je ovaj poslednji postupak štetan. Bebe kojima se ne može objasniti ni jedan od ovih postupaka obično izbegnu simptome ako ih hranite prilikom uzletanja i sletanja. Druga mogućnost je da detetu date nešto da žvače ili proguta.

Kako većina lekara leče upalu uha

Pogledajmo sada što se događa kada vaše dete koje boli uho odvedete kod lekara. Dok sam studirao medicinu, profesori su me upozoravali na to da se nelečena upala uha završava glu- vošću. Dugo sam prenosio taj podatak svojim pacijentima i klju- kao ih antibioticima, dekongestivima i antihistaminicima. Kasni- je, kad je to postala moda, revno sam bušio bune opne i umetao plastične tube u uši pacijenata kako bih olakšao drenažu.

Kako su godine prolazile, shvatio sam da mnogi pacijenti, možda većina, nisu uzimali antibiotike onoliko dugo koliko je tre- balo, a mnogi ih nisu uopšte ni kupili u apoteci. U medicinskim krugovima ovo ponašanje se naziva “nepokoravanjem pacijenta savetima lekara” i izaziva preke poglede lekara i proizvođača le- kova. Ali ono što je meni više smetalo od nepokoravanja bila je činjenica da su se moji nepokorni pacijenti izlečili od upale uha jednako brzo kao i oni koji su se pridržavali saveta i ni jedan od njih nikada nije ogluveo!

U početku sam se zadovoljio standardnom uzrečicom koju svi lekari uče kako bi znali šta reći pacijentu koji je ozdravio, a nije sledio njegove savete: “Eto, ovaj put ste imali sreće.” Već dugo me takvo rešenje ne zadovoljava, jer je toliko nelečenih pacije- nata ozdravilo bez ikakvih lekova da jednostavno nije moguće da su baš svi srećnici.

Time se moja vera u antibiotike poljuljala i prestao sam da ih prepisujem, bez ikakvih vidljivih posledica za pacijente. Pre toga već sam odustao i od timpanostomije - plastičnih tuba, jer mi mnoge majke nisu dopuštale da ih stavljam u uši njihove dece ili su ispadale ubrzo nakon što bih ih ugradio. Usprkos savremenom medicinskom mišljenju, ti pacijenti su se oporavljali jednako brzo

kao i oni čije su tube ostale na mestu. Moje tube za timpanosto- miju pridružile su se antibioticima na polici na kojoj držim lekove i instrumente koji služe za dobrobit lekara i proizvođača lekova, a ne pacijenata.

Danas ne prepisujem antibiotike, dekongestive i antihistami- nike ni jednom pacijentu koji pati od upale uha. Borim se protiv timpanostomija i svoje studente učim to isto. Ni njihovi pacijenti, a ni moji, neće izgubiti sluh zbog upale uha.

Nažalost, među pedijatrima mi smo manjina. Ostali se još uvek drže udžbenika. Ako vaše dete zaboli uho i odvedete ga kod lekara, redosled događaja se može predvideti. Pošto je medi- cinska sestra izmerila temperaturu, doktor u žurbi ulazi u ordi- naciju, pita u čemu je problem i zatim obavlja letimičan telesni pregled. Pregleda grlo, osluškuje srce i pluća, zatim otoskopom zagleda u uho kako bi proverio stanje bubne opne.

Svetlo na kraju otoskopa osvetljava ušni kanal (koji može biti upaljen) i bubnu opnu. Ako je upala u nekom drugom delu uha, onda je to obično u srednjem uhu. To je iza bubne opne, tako da doktor neće moći da vidi mesto upale, ako uopšte postoji. Dija- gnozu će postaviti na temelju stanja bubne opne, a ne samog upalnog područja.

Bubna opna je obično biserno bele boje. U slučaju ozbiljne upale srednjeg uha (otitis media) dobiće jarko crvenu nijansu. Kada doktor pogleda u uho vašeg deteta, videće jednu od te dve boje ili nijanse među njima. Ako uoči da je bubna opna crvena poput cvekle, verovatno će vam reći da dete ima tešku upalu srednjeg uha i prepisati Amoxicillin, 3 puta dnevno 10 dana. Ako uoči neku nežniju nijansu, dijagnoza i lečenje biće isti.

Takvo lečenje nije dobro iz dva razloga. Prvo, iako je bubna opna ružičaste ili čak nežno crvene boje, to još uvek ne znači da dete ima upalu srednjeg uha. Do promene boje može doći i ako je dete uznemireno ili je plakalo, a i kao posledica alergijske reak- cije. Jedan pogled na bubnu opnu koja je blago ružičaste ili cr-

vene boje ne opravdava dijagnozu upale uha, jer ista bubna opna može delovati sasvim normalno već sat vremena kasnije.

Druga gruška je lečenje pacijenta antibioticima, bez obzira na to da li mu je uho ružičasto, crveno kao cvekla ili čak plavo! Jedini slučaj u kojem bi se upotreba antibiotika možda mogla opravdati jeste ako iz uha curi gnoj, do čega dolazi u manje od 1% slu- čajeva, a nisam siguran ni da je tada sasvim opravdana.

Niz istraživanja su pokazala da upotreba antibiotika u lečenju upale uha nije bitno poboljšala posledice bolesti, gubitak sluha, širenje upale ili mastoiditis. Njihova upotreba malo skraćuje tra- janje bolesti i smanjuje bol, ali te olakšice idu na štetu prirodnog odbrambenog mehanizma. Prema tome, da biste malo skratili trajanje upale, povećavate mogućnost da dete dobije novu, i to svakih 4 do 6 sedmica.

Najnovija istraživanja navode rezultate eksperimenta koji je obuhvatio 171 dete iz Holandije. Polovina je lečena antibioti- cima, a druga polovina ne. Nije bilo značajnije razlike u kliničkoj slici bolesti (bol, temperatura, iscedak iz uha, promenjen izgled bubne opne ili jačine sluha) između “lečenih” i onih drugih.

Neke moje kolege me optužuju zbog gledišta o štetnosti an- tibiotika u lečenju upale uha. Ponekad me optužuju da time dovodim u opasnost život svojih pacijenata. Moj odgovor je, verujem, neoboriv. Niko ga, do sada, nije uspeo opovrgnuti:

Većinu dečijih upala uha lekari ne leče. Među onima koje le- kari leče antibioticima vrlo malo njih se pridržava saveta. U bol- nici u Buffalu, država Njujork, proučavali su 300 dece kojoj su prepisani antibiotici za lečenje upale uha. Manje od 50% je zaista primilo prepisanu dozu. Samo 22 od 300 se potpuno pridržavalo saveta. Ukratko, većina dece nije lečena, a veliki deo onih koji dobiju antibiotike ne slede savete pa lekovi ne deluju. Da su an- tibiotici zaista važni u sprečavanju gubitka sluha, većina dece u zemlji bi imala problema sa sluhom.

Na drugom mestu sam već govorio o opasnostima od nekon- trolisane upotrebe antibiotika. One se odnose i u slučajevima lečenja upale uha.

Godinama su lekari prepisivali i oralne dekongestive i antihis- taminike. Tu se, uglavnom, radi o pseudoephedrin hydrochloridu i chlorpheniramin maleatu. Nazivi pod kojima se ti lekovi naj- češće prodaju jesu Actifed i Sudafed. Ti lekovi su, kao i mnogi drugi, prepisivani milionima dece koja su patila od upale uha ili prehlade. FDA godinama ispituje vrednost tih lekova i zahteva od proizvođača da dokažu njihovo delovanje ili da prestanu da ih prodaju. Ali lekari ih i dalje uporno prepisuju deci. 1983. go- dine nakon trogodišnjeg istraživanja na Univerzitetu u Pitsburgu otkriveno je da ni jedan od tih lekova nije delotvoran u lečenju upale uha. Istraživanje je obuhvatilo više od 500 dece, od kojih je polovina dobijala te lekove, a druga polovina placebo. Obe grupe su se oporavljale istom brzinom.

Na prethodnim stranicama pokušao sam da vas lišim svih stra- hova koji vas možda muče u vezi s posledicama upale uha i da vas uverim ne samo da lekovi nisu potrebni nego da su, u većini slučajeva, štetni. Isti savet važi i za hirurške intervencije, kao što je npr. timpanostomija, koja je danas najučestaliji hirurški zahvat na deci.

Timpanostomija je retko opravdana

Timpanostomijom pedijatri često leče hronične, ponovljene upale srednjeg uha ako je prisutno mnogo tečnosti. To je čista tečnost, ne gnoj. Cilj je da se prekine vakuum u unutrašnjem uhu kako bi tečnost izašla kroz Eustahijeve tube. Princip je isti kao kad na tetrapaku soka izbušite još jednu malu rupicu kako bi kroz onu veću sok lakše tekao.

Prilikom ovog zahvata doktor probuši rupicu na bubnoj opni i postavi polietilensku tubu. Ona ponekad ostaje sedmicama, čak i mesecima. Ponekad je ukloni doktor, a nekad ispadne sama.

Glavno opravdanje za taj zahvat jeste sprečavanje gubitka sluha, što nije nikakvo opravdanje.

Istraživanja su pokazala da, ako su oba uha upaljena i tuba se umetne u jedno, bolest se razvija jednako u oba uha. Istovre- meno, sam zahvat je vrlo rizičan i može izazvati mnoge propratne pojave. Timpanostomija se opravdava kao sredstvo za sprečava- nje gubitka sluha, ali ona može ostaviti ožiljke na bubnu opnu i izazvati njegovo otvrdnuće, što dovodi do gubitka sluha. Neve- rovatno zvuči, ali jedna od propratnih pojava ove intervencije koja služi za lečenje ponovljene upale srednjeg uha jeste - akutna upala srednjeg uha!

Šta učiniti usred noći

Šta biste trebali učiniti kad vaše dete boli uho i probudi vas usred noći? Pre svega, ne trčite odmah kod lekara, čak i ako dete oseća jaku bol. Nema toga što bi doktor mogao učiniti odmah, a vi ne. Stavite mu na uho toplu oblogu, u uho mu ukapajte 2 kapi toplog (ali ne i vrućeg) maslinovog ulja svaka 2 sata, dajte mu da popije malo čaja kako bi lakše zaspalo. Ako je potrebno, postu- pak se može ponoviti nakon sat vremena. Ako jaki bol ne jenjava, dajte detetu odgovarajuću dečiju dozu acetaminophena (para- cetamola). Cilj je olakšati simptome dok se telo brani.

Ako bol traje duže od 48 sati, posetite lekara kako biste odre- dili da li je uzrok bola možda traumatska povreda ili strano telo u uhu. Ako nije to i ako iz uha ne izlazi gnoj, odvedite dete kući bez ikakvog lečenja i pustite prirodu da obavi svoj deo posla.

Većina mojih kolega smatra ovo radikalnim odstupanjem od prihvaćenih medicinskih načela. Ali ja i dalje smatram, za šta sam vam predočio i dokaze, da su prihvaćena medicinska načela ra- dikalna i da je moj pristup konzervativan. Naučna, kontrolisana istraživanja pokazala su da konvencionalno lečenje upala uha ne daje rezultate i može oštetiti pacijenta. Iako nemam naučne do- kaze da će maslinovo ulje i čaj izlečiti upalu uha, moji pacijenti

će vam reći da se bol smanjila, a znaju i da im moj napitak neće štetiti.

U međuvremenu, pacijenti mojih kolega ne gube sluh od upa- le uha, kao što ga ne gube ni moji pacijenti. Ali se kod njihovih pacijenata, često, kao posledica lečenja, javlja slabljenje sluha.

Kratki vodič dr. Mendelsohna kroz upale uha

Upale uha neće izazvati trajni gubitak sluha, a mastoiditis je tako redak da ga većina aktivnih lekara nikada nije videla. Kon- vencionalno lečenje antibioticima, drugim lekovima i hirurškim zahvatom poznatim kao timpanostomija nije ništa delotvornije od samih obrambenih snaga organizma. Ako se vaše dete žali na bol u uhu, preduzmite sledeće:

1.   Sačekajte 48 sati pre nego što pozovete lekara.

2.   Umanjite bol toplim oblogama, ukapajte u ušni kanal dve

kapi zagrejanog (ne vrućeg) maslinovog ulja i, ako bol postane

neizdrživa, dajte detetu primerenu dozu acetaminophena (para-

cetamola). Nemojte mu davati aspirine zbog potencijalno štet-

nog delovanja. Još 1955. godine, kao mladi stažista, dijagnos-

tikovao sam svoj prvi slučaj trovanja aspirinom. Dete je umrlo i

od tada sam sumnjičav prema tom leku.

3.    Ako bol ne prestane ni nakon 48 sati odvedite dete kod

lekara, ali ne zato da leči upalu (ako se ustanovi da je o tome

reč), nego da isključite mogućnost fizičkog oštećenja ili prisut-

nost stranog tela u uhu.

4.   Ne dopustite doktoru da bilo kakvim instrumentom uklanja

mast iz ušiju vašeg deteta, a nemojte to pokušavati ni vi.

5.    Ako doktor pregledom ustanovi da je posredi virusna ili

bakterijska upala, uverite se u stvarnu neophodnost uzimanja

prepisanih antibiotika. Ako pronađe strano telo, dopustite mu

da ga izvadi, ali ponovno proverite da li su antibiotici zaista ne-

ophodni. Ako je vaše dete samo povredilo uho, pedijatar će vas

možda poslati specijalisti za uho, grlo i nos. Budite sumnjičavi i

pitajte da li su operacija ili antibiotici zaista potrebni. U svojoj

praksi nikada nisam video slučaj u kojem bi takvo lečenje bilo opravdano.

6.   Ako vaše dete pati od hronične upale srednjeg uha, uzrok su verovatno alergije ili antibiotici koje je pre uzimalo. Ako dok- tor preporuči timpanostomiju, ne dopustite takav zahvat a da ne potražite i drugo mišljenje. Taj zahvat, zamena za tonzilektomiju, i sada je najomiljeniji među pedijatrima. Iako nema čvrstih na- učnih dokaza da pomaže, postoji čitav niz podataka o tome da može štetiti.