VI

MEDICINA I PSIHOTERAPIJA

Kada govorim pred lekarskim auditorij umom. uvek osećam izvesne teškoće da premostim razlike u shvatanju patologije koje postoje između opšte me­ dicine s jedne i psihoterapije s druge strane. Ove razlike su izraz mnogobrojnih nesporazuma  i  stoga mi je na duši da u ovom kratkom saopštenju iznesem jedno ili drugo mišljenje, koje bi, možda, bilo pogod­ no da bolje osvetli posebne odnose u kojima se nalazi psihoterapija u odnosu na medicinu. Tamo gde po­ stoje razlike, kao što je poznato, tu ništa ne pomažu dobronamerno naglašavanje onog zajedničkog. Ali psihoterapeutu je od najvećeg interesa da ni pod kojim uslovima ne izgubi svoje prvobitno mesto u medicini upravo zato što svojstvenost njegovog iskustva, s jed­ ne strane, i određeni interesi, s druge strane, nameću nešto što bar danas nema, ili možda bolje rečeno još nema svog opravdanja u medicini.  Oba faktora teže da psihoterapeuta odvedu u područja interesovanja, koja izgleda da leže daleko od medicinskih i čije se praktično značenje po pravilu teško može objasniti ne-psihoterapeutima. Iz izlaganja kauzistike i čudo­ tvorno  srećnih  kura  ne-psihoterapeut  nauči  malo  a

[!] Predavanje održano na sednici senata Švajcarske akademije medicinskih nauka, Cirih, maj  1945. Publikovano

u   Bulletin   des   Schvoeizerischen   Akademie   der   med.   Wissen-

schaften, Bd. I, H. 5, S. 315—325.

 

često i vrlo pogrešno. Hteo bih na primer da vidim onaj slučaj jedne prave neuroze, koji bi se mogao bar približno izneti u kratkom referatu, a da ne  govo­ rimo o svim peripetijama terapije-.

Dozvolite mi da, sa psihoterapijskog aspekta, sa­ svim ukratko osvetlim tri stupnja lekarske procedu­ re — anamnezu, dijagnozu, terapiju. Bolesnički ma­ terijal, koji pri tom pretpostavljam, su čiste psiho- neuroze.

Anamneza se najpre uzima kao što je to uobiča­ jeno i u opštoj medicini a posebno u psihijatriji, tj. pokušava se da se sakupi po mogućstvu besprekoran istorijski činjenični materijal.  Međutim, sa ovim či­ njenicama psihoterapeut još ni izdaleka nije zadovo­ ljan.  On  ne  samo   da   poznaje   nedovoljnost  iskaza svedoka  uopšte,  već  i  izvan  toga  posebno  pogrešne izvore iskaza u sopstvenoj  stvari,  naime iskaze  pa­ cijenata, koji umeju da hotimično ili nehotično istak­ nu u prvi plan činjenice koje izgledaju verovatne, ali koje mogu u odnosu na patogenezu isto tako zavesti na pogrešan put. U ovom sistemu izlaganja može biti cela njegova okolina uvučena u pozitivnom ili nega­ tivnom  smislu,  kao  da  u  ovom  pogledu  postoji  ne­ svesni  dogovor.  U  svakom  slučaju  čovek  mora  biti spreman na to da ne dobije upravo ono najvažnije. Stoga će se psihoterapeut potruditi da postavlja pita­ nja o stvarima koja izgledaju kao da uopšte nemaju nikakve veze sa dotičnim slučajem. Pri tom mu nije potrebno  samo  stručno  znanje,  već  je  upućen  i  na intuiciju i dosećanja,  i što više razapinje mrežu pi­ tanja,  tim  će  mu pre  uspeti  da  uhvati  kompleksnu prirodu slučaja. Naime, ako je ikada postojala Jbolest koja se ne može lokalizovati, pošto proističe iz čelo- vitosti čoveka, onda je to psihoneurozaj Psihijatar se bar može  »tešiti«  oboljenjima mozga; psihoterapeut, međutim, ne, čak i ako privatno veruje u takav ak­ siom, pošto je aktuelnom slučaju pred njim potrebno temeljno lečenje poremećaja, koji nemaju ničega za­ jedničkog  sa  moždanim  simptomima.  Naprotiv,  što je psihoterapeut više pod utiskom postojećeg heredi- teta  i  mogućnosti  psihotičkih  komplikacija,  tim  će

više biti paralisan u svojoj terapijskoj akciji. Stoga će, hteo ili ne hteo, morati da previđa tako važne či­ njenice, kao što su nasledno opterećenje, postojanje shizofrenih simptoma i slično,  i to po prilici upravo onda, kada mu se ove opasne stvari prezentu ju sa posebnom emfatičnošću. Zbog toga njegovo vredno­ vanje anamnestičkih podataka  može ispasti različito od čisto medicinskog.

Opšta medicinska pretpostavka je da pregled pa­ cijenta treba da  vodi u postavljanje dijagnoze nje­ gove bolesti, ukoliko je ovo uopšte moguće, i da po­ stavljanje dijagnoze predstavlja bitnu odluku in puncto prognoze i terapije. U odnosu na ovo pravilo psihoterapija čini eklatantan izuzetak: dijagnoza je naime krajnje irelevantna stvar, pošto time, osim više ili manje srećnog davanja naziva neurotskom stanju, nije dobijeno ništa, naime ništa in puncto prognoze i terapije. U izrazitoj suprotnosti prema ostaloj medi­ cini, gde iz određene dijagnoze obično, tako reći lo­ gično, sledi specifična terapija i relativno sigurna prognoza, dijagnoza bilo kakve psihoneuroze u naj ­ boljem slučaju znači da je indikovana psihoterapija. Sto se tiče prognoze, ona je u velikom stepenu neza­ visna od dijagnoze. Ne treba ni prećutati da je kla­ sifikacija neuroza nezadovoljavajuća i da već iz ovog razloga specifična dijagnoza samo retko znači nešto stvarno. Opšte uzev dovoljna je dijagnoza »psihone- uroza« nasuprot organskim poremećajima i više od ovoga ta dijagnoza i ne znači. Tokom godina navikao sam se na to da uopšte ne uzimam u obzir specifičnu dijagnostiku neuroza i stoga sam često u nedoumici kada mi neko, ko veruje u reči, zatraži da mu po­ stavim specifičnu dijagnozu. Za  ovo neophodni grč- ko-latinski hibridi još uvek imaju nimalo beznačajnu tržišnu  vrednost  i  zbog  toga su  ponekad  neizbežni.

Zvučna dijagnoza neuroze je fasada se'cundum ordinem, ali ona nije stvarna dijagnoza psihoterape­ uta. On donosi zaključak koji se može označiti kao dijagnoza, ali ona nije medicinskog, već psihološkog karaktera. Ona isto tako nije određena za saopštava- nje,  već  se  najčešće  prećuti  iz  razloga  taktičnosti  i

kasnije terapije. Ovaj zaključak se odnosi na sazna­ nja koja usmeravaju terapiju. Ova jedva da se mogu sresti u zvučnoj, latinskoj terminologiji,  nasuprot tome u svakodnevnom govoru ima izraza kojima se može zadovoljavajuće obeležiti činjenično stanje, bit­ no za psihoterapeuta. Pri tom se ne radi o kliničkim slikama bolesti, već o  psihološkim.  Da  li  neko  pati od histerije, anksiozne neuroze ili fobije, mnogo ma­ nje znači pored mnogo važnijeg zaključka da je taj npr. fils a papa. Sa ovom drugom dijagnozom, naime, izraženo je nešto suštinski je o sadržaju neuroze i o očekivanim teškoćama u terapiji. Stoga upoznavanje bolesti u psihoterapiji počiva mnogo manje na klinič­ koj slici bolesti, već znatno više na sadržajnim komp­ leksima. Psihološka dijagnostika cilja na kompleksnu dijagnozu a time i na formulaciju činjeničnih stanja, koja su kroz kliničku sliku bolesti pre prikrivena, nego što su prikazana. Prava noksa se može sagledati u kompleksu, koji predstavlja relativno autonomnu psihičku veličinu. Njegova autonomija se dokazuje na taj način što se ovaj ne podređuje hijerarhiji svesti, odnosno što pruža uspešan otpor volji. U ovoj činje­ nici, koja se lako može dokazati eksperimentalno, leži razlog zašto  je odvajkada postojalo shvatanje da su psihoneuroze i psihoze posesije, pošto se upravo be­ zazlenom posmatraču nameće utisak da kompleks predstavlja nešto kao opozicionu  vladu  u  odnosu na   ja.

Sadržaj neuroze se nikada ne može zaključiti po­ moću jednog ili više pregleda. On se manifestuje tek tokom terapijskog postupka. Tako nastaje  paradoks da se tako reći tek na kraju lečenja otkriva stvarno psihološka dijagnoza. Koliko je u opštoj medicini po­ željna i potrebna sigurna dijagnoza, toliko je za psi­ hoterapeuta korisno da što je moguće manje zna o specifičnoj dijagnozi. Dovoljno je da je siguran u diferencijalnu dijagnozu između organskog i psihič­ kog i da zna šta je i šta može da učini npr. jedna ge- nuina melanholija. Uopšte, što manje psihoterapeut zna unapred, tim bolje šasne ima terapija. Ništa nije ubitačnije  od  rutinskog  »bilo  mi  je  odmah  jasno«.

Od anamneze smo ustanovili da je ova za psiho­ terapeuta nepouzdana preko svake uobičajene mere. Klinička dijagnoza mu, za njegove potrebe, izgleda skoro beznačajna. Konačno u terapiji iskrsavaju ve­ like razlike u odnosu na opšte važeće poglede u me­ dicini. Ima niz somatskih oboljenja, gde su sa dija­ gnozom date smernice za specifičnu terapiju. Jedno oboljenje ne može se lečiti bilo kojim sredstvom/ Za psihoneuroze, međutim, važi osnovno pravilo da nji2- hova terapija mora biti psihičkau/Za ovo svakako po­ stoji bezbroj metoda, pravila7 propisa, shvatanja i doktrina, a najčudnije je da bilo koji terapijski po­ stupak kod bilo koje neuroze može imati željeni us- JggbJ; Stoga različita mišljenja pojedinih škola na pod­ ručju psihoterapije, oko kojih se diže tolika galama, u osnovi uzev uopšte tako mnogo ne znače. Svaki psihoterapeut će, ako nešto zna,  svesno ili nesvesno u datom slučaju zaigrati i na onim registrima, kojih uopšte nema u njegovoj teoriji. Ponekad će koristiti sugestiju, koju principijelno ne prihvata. Uopšte se ne dolazi do Frojdovih ili Adlerovih ili ne znam čijih gledišta. Svaki psihoterapeut ne samo da ima svoju metodu — on sam je ta metoda. Ars totum requirit hominem, kaže jedan stari majstor. Veliki lekoviti faktor psihoterapije je lekareva ličnost, koja nije a priori data, već predstavlja vrhunski produkt, ali ne doktrinarnu shemu. Teorije su neizbežne, ali su ipak samo pomoćna sredstva. Čim se iz toga napravi dog­ ma, onda time treba da se uguši unutrašnja sumnja. Potreban je veliki broj teorijskih gledišta, da bi se stvorila približna slika duševne raznolikosti. Zbog to­ ga je pogrešno kada se psihoterapiji zamera da ne može da usaglasi čak ni sopstvene teorije. Saglasnost bi mogla jedino da znači jednostranost i opustošenje. Kao i svet, tako se ni psiha ne može obuhvatiti jednom teorijom. Teorije nisu verski iskazi, već u najboljem slučaju instrument saznanja i terapije, ili onda ne vrede ništa.

Mogu se sprovoditi sve moguće vrste psihotera­ pije, od psihoanalize ili nečeg sličnog do hipnoze i naniže sve  do  meda  — spolja  i  golubijeg izmeta —

interno. Sa svim tim mogu se eventualno postići us- pesi. Bar tako izgleda pri površnom posmatranju. Ali ako se tačnije pogleda, onda* se shvati da je ne samo kod ove neuroze, već kod tog čoveka možda po sebi apsurdni lek bio upravo ono pravo, dok bi kod nekog drugog to isto bilo nešto najpogrešnije. Sigurno da i opšta medicina zna da nema bolesti već bolesnih lju­ di, ali psihoterapija još više zna — ili trebalo bi već odavno da zna — da njen objekt nije fikcija neuroze, već poremećena celovitost jednog čoveka. Sigurno da je i ona pokušavala da tzv. neurozu tretira tako kao npr. ulcus cruris, gde je za terapiju potpuno irele­ vantno da li je pacijentkinja bila očeva mezimica ili da li je katolikinja, protestant ili šta drugo, da li se udala za starijeg ili mlađeg čoveka itd. Psihoterapija je isto tako započela sa suzbijanjem simptoma, kao i medicina uopšte. Uprkos njenoj neospornoj mladosti kao naučno zastupljene metode, ona je stara kao le - karstvo uopšte i uvek je, svesno ili nesvesno, držala bar polovinu medicinskog polja.  Svoj stvarni napre­ dak svakako da je načinila tek u poslednjih pedesetak godina i pri tom se, zbog neophodne specijalizacije, povukla na niže područje psihoneuroza.  Međutim, ovde je relativno brzo otkrila da je suzbijanje simp­ toma, ili — kako se to sada zove — analiza simptoma samo polovina posla, i da se mnogo pre radi o lečenju celokupnog duševnog čoveka.

Sta znači: celokupni duševni čovek?

Opšta medicina ima pretežno posla sa anatomsko fiziološki određenim fenomenom čovek i samo u skromnoj meri sa psihički definisanim ljudskim bi ­ ćem. Ovo poslednje, međutim, predstavlja predmet psihoterapije. Ako na psihu bacimo pogled sa stano­ višta prirodnih nauka, onda ona izgleda kao biološki faktor pored mnogih drugih: kod čoveka se ovaj fak­ tor po pravilu identifikuje  sa  svešću,  kao  što  je  to do sada najčešće bio slučaj i sa bilo kog gledišta hu­ manističkih nauka. Ja se sasvim priključujem stano­ vištu da je duša biološki faktor, ali odmah napomi­ njem da psiha, u ovom slučaju dakle svest, ipak ima izuzetno mesto između svih bioloških faktora. Naime,

bez svesti nikada se ne bi saznalo da uopšte postoji svet a bez psihe naprosto ne bi postojala mogućnost saznanja, pošto  objekt najpre mora  da prođe  zami­ šljeni fiziološki i psihički proces, da bi konačno postao psihička slika. Tek je ovo neposredni objekt saznanja. Postojanje sveta ima dva uslova: jedan je njegovo postojanje, drugi njegova spoznaja.

Da li se psiha shvata kao epifenomen živoga tela ili kao ens per se, za psihologiju malo znači utoliko što psiha poznaje sebe kao postojanje i kao takva se ponaša, budući  da ona ima  svojstvenu fenomenolo­ giju, koja se ne može zameniti ničim drugim. Na taj način se iskazuje kao biološki faktor, koji se  feno­ men ološk i može opisati kao bilo koji drugi predmet prirodnih nauka. Počeci psihičke fenomenologije leže s jedne strane u takozvanoj psihofiziologiji i eksperi­ mentalnoj psihologiji, a s druge u opisima oboljenja i dijagnostičkim metodama psihopatologije  (kao  što su asocijativni eksperimenat i iracionalne slike Ror- šahovog testa). Veliku očigleanu nastavu pružaju  i sve životne manifestacije, sve humanističke nauke, religijski i  politički  nazori i  pokreti,  umetnosti  itd.

»Celokupni duševni čovek«, o kome se prethod­ no postavljalo pitanje, predstavlja ništa manje do jedan svet, tj. mikrokosmos, kao što su već stari is­ pravno smatrali, ali pogrešno obrazlagali. Psiha na­ prosto ogleda postojanje i spoznaje ga, i  sve deluje u njoj.

Ali da bi se sve ovo saznalo, mora se znatno pro­ širiti naš davnašnji pojam psihe. Naše prvobitno iden- tifikovanje psihe i svesti, na osnovu iskustva, ne može izdržati kritiku. To je već jasno naslutio filozof lekar

C. G. Karus (Carus) i stoga prvi put izgradio jednu izrazitu filozofiju nesvesnog. Ali tada je duša još bila sa strahom čuvani posed filozofskog fakulteta i stoga se o njoj nije moglo raspravljati u okvirima medicine, iako su romantični lekari u ovom pogledu poduzimali svakakve neortodoksne  pokušaje.  Podsećam  uglav­ nom  na  Justina  Kernera  (Justinus  Kerner).  Tek  je nedavna  prošlost praznine  u procesima svesti  ispu­ nila  hipotetičkim   nesvesnim   procesima.  Postojanje

 

nesvesne psihe je tako verovatno kao, recimo, posto­ janje još neotkrivene planete, koje se zaključuje na osnovu odstupanja od poznate putanje planeta. Na žalost, nedostaje teleskop koji bi mogao da nam pruži sigurnost. Sa uvođenjem pojma  nesvesnog  proširio se pojam psihe do formule:  psiha=svesno Ja + ne­ svesno.

Nesvesno je najpre shvatano personalistički,  tj. njegovi sadržaji su isključivo poticali iz sfere svesti                                                                                                                        i sopstvenog Ja i sekundarno su (kroz potiskivanje) po­ stali  nesvesni.  Kasnije  je  Frojd  dodao  nesvesnomT arhaične  ostatke,  pri  čemu  je  ovim  dodeljen  značaj anatomskih  povratnih  pojava.  Ali  time  se  bilo  još vrlo daleko od zadovoljavajućeg shvatanja nesvesnog.  Još su morale biti otkrivene izvesne stvari, koje su zapravo bile očigledne — naime, pre svega činjenicu

da kod svakog deteta svest tokom nekoliko godina iz­ rasta iz nesvesnog, tako da je svest svagda samo pri­ vremeno stanje koje počiva na vrhunskom fiziološ­ kom učinku i zbog toga je redovno prekidana fazama nesvesnog, tj. spavanjem, i da konačno nesvesnoj psihi  ne  samo  da pripada  duže  trajanje života,  već i kontinuitet postojanja. Iz toga proističe suštinski zaključak da je psiha zapravo nesvesno, dok se svest sopstvenog Ja može smatrati samo prolaznim epife- nomenom.

Mikrokosmos kao svojstvo psihe zamišljali su i stari u psihofizičkom čoveku. Pripisati ga svesti sop­ stvenog Ja za ove bi značilo bezmerno precenjivanje. Međutim, stvar stoji drugačije sa nesvesnim. Naime, ono se per definitionem i efektivno ne može opisati. Stoga se mora smatrati nečim bezgraničnim, u malom ili u velikom. Da li nesvesno možemo nazvati mikro- kosmosom, zavisi jedino od pitanja da li se delovi sveta mogu dokazati s onu stranu individualnog isku­ stva u nesvesnom, tj. Izvesne konstante koje nisu in­ dividualno stečene; već su prisutne a priori. Ove stvari su već odavno poznate iz nauke o instinktima, kao i iz biološkog iskustva na simbiozi insekata i bi­ ljaka. Kod psihe, međutim, odmah se susrećemo sa strahom od »nasleđene predstave«. O tome se svakako

ne radi, već mnogo pre o a priori tj. prenatalno od­ ređenom načinu ponašanja i funkcionisanja. Naime, može se pretpostaviti da, kao što pile na celoj zemalj­ skoj kugli na isti način izlazi iz jajeta, postoje i psi­ hički načini funkcionisanja, tj. izvesni načini mišlje­ nja, osećanja, imaginacije, koji se mogu dokazati svuda i u svim vremenima, nezavisno od tradicije. Opšti dokaz tačnosti ovakvog očekivanog zaključka nalazi se u ubikvitarnoj raširenosti paralelnih mito- logema, Bastianovog (Bastian) narodnog mišljenja ili praideja, a specijalni dokaz u autohtonom ponovnom nastajanju ovakvih mitova u duši individua, kod ko­ jih je isključivo direktno prenošenje. Iskustveni ma­ terijal u kome se nalaze ovakvi slučajevi sastoji se od snova,  fantazija,  sumanutih  tvorevina i sličnog.

Mitologemi su oni prethodno pomenuti »delovi sveta«, koji su strukturalno uključeni u psihu. Oni predstavljaju one konstante, koje se relativno iden­ tično izražavaju svuda i u sva vremena.

Neko će se možda začuđeno zapitati, kakve veze imaju sva ova razmatranja sa terapijom? Da su neu­ roze nekako skopčane sa poremećajem instinkata, nije čudno. Ali, kako uči biologija, instinkti nikako nisu slepi, spontani i izolovani impulsi, već su, na­ protiv, usko povezani sa tipičnim situacionim slikama i uopšte se ne mogu pokrenuti ako ne odgovaraju postojećim uslovima apriorističke situacione slike. Kolektivni sadržaji, koji se izražavaju u mitologe- mama, predstavljaju ovakve situacione slike, koje su najintimnije povezane sa pokretanjem instinktivnih impulsa. Iz ovog razloga je njihovo poznavanje za psihoterapeuta od velikog praktičnog značaja.

Jasno je da istraživanje ovih slika i njihovih svojstava vodi u područja koja izgledaju kao da su beskrajno daleko od medicine. Sudbinska sreća i ne­ sreća empirijske psihologije je u tome što se njeno mesto nalazi između svih fakulteta, što potiče upravo iz toga što čovekova duša ima udela u svim naukama, pošto predstavlja bar pola pretpostavke postojanja svih  nauka.

 

Iz mog izlaganja verovatno je jasno  da  je  sve ono što psihoterapija ima zajedničko sa klinički obu­ hvaćenom simptomatologijom, tj. sa medicinskim zaključcima, doduše nije irelevantno ali ipak spored­ no u tom smislu što je medicinska klinička slika pro­ lazna. Jedinstveno i  bitno  je  psihološka  slika,  koja se može otkriti iza vela patoloških simptoma tek to­ kom lečenja. Da bismo bliže došli do suštine psihič­ kog, nisu dovoljne predstave iz medicinske sfere. Ali, iako psihoterapija, kao deo lekarstva, iz raznoraznih razloga nikada ne treba da izmakne iz Iekarevih ruku i zbog toga treba da se proučava na medicinskim fa­ kultetima, ipak je neophodan veliki oslonac na druge nauke, što su, uostalom, već odavno učinile druge medicinske grane. Dok se opšta medicina može ogra­ ničiti na oslanjanje na prirodne nauke, psihoterapiji je potrebna i pomoć humanističkih nauka.

Da bi u mom izlaganju dopunio razlike između opšte medicine i psihoterapije, trebalo bi zapravo opisati fenomenologiju onih psihičkih procesa, koji proizilaze tokom lečenja, a kojih nema istovetnih  u medicini. Ali takav poduhvat bi prekoračio okvire mog izlaganja u tolikoj meri, da moram da ga se od­ reknem. Nadam se, međutim, da je ovo malo što sam mogao da kažem ipak bacilo nešto svetlosti na odnos psihoterapije prema medicini.