Sintetički lekovi protiv depresije

Depresija može biti mračan i zastrašu- juć poremećaj koji može prerasti u poten- cijalno smrtonosnu bolest. Želim da nag- lasim da intenzivno lečenje ne treba odla- gati ni kod koga ko pati od srednjeg ka teškom obliku depresije. Tradicionalno intenzivno lečenje uključuje upotrebu sin- tetičkih antidepresiva i specijalno kratko- trajno psihološko savetovanje.35,36,37 Kada su u pitanju ljudi koji ne reaguju na takav vid lečenja, neki lekari preporučuju radi- kalni vid lečenja kao što je elektrokon- vulzivna terapija (EKT).38,39 U zaključku ovog poglavlja, videćete da ja preporuču- jem drugačiji pristup.

Antidepresivi se proizvode od velikog broja različitih hemijskih sastojaka. Većina njih je, kada se pravilno prepiše pacijentu,

efikasna u lečenju depresije. Oni mogu biti od pomoći i u slučajevima paničnog pore- mećaja, ostalih poremećaja vezanih za zabrinutost, poremećaja u ishrani i pore- mećaja vezanih za nedostatka pažnje. Neki od njih su se pokazali uspešnima u lečenju nekih vrsta fizičkog bola.40,41,42 Pomažu čak i u odvikavanju od pušenja ako pušač želi da ostavi cigarete. Neki noviji antidepresivi su se pokazali veoma uspešnim u tom smislu.43

Širok spektar pozitivnog delovanja anti- depresiva u slučaju ovako velikog broja različitih poremećaja ne potiče od fizičke ili mentalne povezanosti tih poremećaja. Preciznije rečeno, on odražava veliki broj uloga koje ove hemijske supstance igraju u nervnom sistemu čoveka.

I dok istraživanja pokazuju da su određeni lekovi efikasni u borbi protiv de- presije, pacijenti često prave onu visoko- rizičnu grešku prekidajući sa upotrebom određenog leka ako odmah ne vide pobolj- šanje ili ako osećaju njegovo neželjeno dejstvo.

Kako deluju antidepresivi?

Pre nego što odgovorimo na ovo pita- nje, bilo bi vrlo korisno da ukratko kažemo nešto o određenim aktivnostima koje se odvijaju unutar mozga. Opšti pregled mehanizma mozga prikazan je u 1. poglavlju. Unutar mozga, hemijske sup- stance zvane neurotransmiteri šalju elek- trične poruke preko aksonskih sinapsi. Otkriveno je da se nedostatak dve sup- stance-nurotransmitera, serotonina i nore- pinefrina, povezuje sa depresijom. Nedos- tatak još dva neurotransmitera, dopamina i epinefrina, takođe se povezuje sa depre- sijom. Do nedostatka može doći iz neko- liko razloga, kao što su proizvodnja nedo- voljnih količina tih supstanci, njihovo nepravilno oslobađanje, ubrzano propada- nje, ubrzana apsorpcija ili oštećenje recep- tora (nedovoljan broj receptora ili blokirani receptori) na primajućim neuronima. Us- led nedostatka neurotransmitera oštećuje

se mehanizam za prenošenje električnih signala, što dovodi do pojave depresije.

Antidepresivi nadoknađuju nedostatak neurotransmitera

Cilj antidepresiva je da nadoknade nedostatak neurotransmitera povećavajući u našem organizmu zalihe jedne ili više ovih veoma važnih hemijskih supstanci u mozgu. Kao što ćete videti iz sledećeg podatka, svaka vrsta leka nadoknađuje ove nedostatke na različit način.

Tri glavne grupe antidepresiva

Postoje tri glavne grupe sintetičkih antidepresiva koje lekari obično prepisuju. One su navedene u tabeli 9.

Tabela 9. Tri grupe antidepresiva

-  Triciklični antidepresivi – oni povećavaju zalihe norepinefrina i, u nekim slučajevima, serotonina.

-  Inhibitori monoamin oksidaze (MAOI) – oni povećavaju koncentraciju serotonina i epinefrina u centralnom nervnom sistemu.

- Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) – oni omogućavaju sero- toninu da se selektivno akumulira u pros- toru između neurona mozga (sinapse), gde se pre može upotrebiti nego ponovo apsor- bovati.

Ova klasifikacija se zasniva na hemij- skoj strukturi kao i na vrsti efekta koji ove hemijske supstance imaju na mozak. Sva- ka od ove tri grupe zaslužuje da bude de- taljnije ispitana, što podrazumeva objek- tivno razmatranje nekih preparata ovih antidepresiva.

Triciklični antidepresivi

Triciklični antidepresivi povećavaju zali- he norepinefrina u mozgu. U lekove za koje ste verovatno čuli spadaju Tofranil, Dezipramin, Doksepin i Elavil. Njihovi uobi- čajeni generički nazivi su imipramin i ami- triptilin. Ovi lekovi imaju veliki broj neže- ljenih efekata, koji su navedeni u tabeli 10.

Tabela 10. Neželjeni efekti tricikličnih antidepresiva

-  Povećanje telesne težine

-  Pomućen vid

-  Konstipacija (zatvor)

-  Ubrzan ili nepravilan srčani ritam

-  Slaba bešika

-  Drhtanje

-  Vrtoglavica

-  Pospanost

-  Suva usta

Suva usta i pospanost se jave kod većine osoba kada počnu da uzimaju ove lekove. To je samo jedan od razloga zašto uglavnom prepisujem uzimanje ovih leko- va u večernjim satima pred spavanje. Mnogo ozbiljnije je, međutim, to što uzi- manje tricikličnih antidepresiva može predstavljati faktor rizika kada je u pitanju neizlečiva bolest pluća zvana idiopatska plućna fibroza. Istraživanja pokazuju da se delovanjem ovog faktora rizik od dobijanja ove bolesti povećava dva do pet puta, u zavisnosti od toga koji se triciklični antide- presiv uzima.44 Imipramin se povezuje sa najvećim rizikom (pet puta) od obolevanja od ove bolesti koja izaziva nedostatak daha i suv kašalj. Oni koji odluče da kom- binuju pušenje marihuane sa uzimanjem tricikličnih antidepresiva mogu očekivati delirijum, ubrzan rad srca i nesposobnost razumnog rasuđivanja.45

Od 60-tih do 90-tih godina 20-og veka, triciklični antidepresivi su predstavljali glavni farmaceutski proizvod u lečenju teškog oblika depresije u SAD.46,47 Iako su oni u većini slučajeva zamenjeni sa SSRI jedno nedavno završeno dvadesetogodiš- nje istraživanje pokazalo je da su oni isto toliko efikasni u kratkom vremenskom periodu, ali da imaju više neželjenih efeka- ta od SSRI.48 Triciklični antidepresivi se uglavnom koriste kao druga ili tek treća opcija, u slučajevima gde noviji antidepre- sivi ne deluju. Razlog za to nije samo veći broj njihovih neželjenih efekata, već i či- njenica da mogu biti smrtonosni ako se

uzmu u prevelikoj dozi. Zbog toga ovaj lek ne treba prodavati u velikim dozama kada su u pitanju pacijenti koji mogu imati sui- cidne misli.49

Postoje dokazi da u slučaju najozbiljni- jih bolesnika (npr. hosptalizovanih) koji pate od depresije triciklični antidepresivi mogu biti efikasniji od SSRI.50,51,52,53 Zanimljivo je to što su se triciklični antide- presivi pokazali veoma efikasnim u odvika- vanju od pušenja (u slučaju Nortriptilina)54 i u lečenju sindroma bola55 kao što je peri- ferna neuropatija kod dijabetičara. Druge dve grupe antidepresiva nisu se pokazale efikasnima u ovim slučajevima.56

Pacijenti mogu pozitivno reagovati na triciklične antidepresive već tokom prve sedmice uzimanja leka, ali u slučaju hro- nične depresije može biti potrebno više od šest sedmica da bi se pojavila neka vidlji- va reakcija.57 Pacijenti koji pre toga nisu patili od depresije mogu smanjiti dozu i u potpunosti prekinuti sa uzimanjem leka nakon četiri do devet meseci držanja bolesti pod punom kontrolom.58 Od ove vrste lekova se obično teže odvikava zbog mogućnosti javljanja više kriznih simp- toma.

Inhibitori monoamino oksidaze

U inhibitore monoamin oksidaze (IMAO) spadaju preparati poput Parnate, Nardil i Marplan. Oni deluju tako što popravljaju raspoloženje povećavajući koncentraciju serotonina i epinefrina u centralnom nervnom sistemu. Listu nežel- jenih efekata nalazimo u tabeli 11.

IMAO se uglavnom zamenjuju sa SSRI, iako se stanje mnogih pacijenata sa teškom depresijom koji ne reaguju na tri- ciklične antidepresive poboljšava upotre- bom IMAO.60,61 Depresivni pacijenti sa ne- uobičajenim simptomima kao što su pre- više spavanja, prekomerno unošenje hrane tokom dužeg vremenskog perioda, preosetljivost na odbacivanje i napadi panike, mogu poboljšati svoje stanje korišćenjem IMAO.62,63,64 IMAO su, tako- đe, efikasni u lečenju Parkinsonove bolesti

Tabela 12. Neželjeni efekti IMAO

-  Drhtanje

-  Edemi

-  Vrtoglavica

-  Konstipacija (zatvor)

-  Pospanost

-  Suva usta

-  Zamagljen pogled

-  Povećanje telesne težine

-  Seksualne disfunkcije

-  Povišen krvni pritisak

-  Ubrzan ili nepravilan srčani ritam

u ranoj fazi i to u manjim dozama od onih koje mogu uspešno izlečiti depresiju.

One koji uzimaju IMAO treba upozoriti. U mozgu su prisutna dva tipa monoamin oksidaze – A i B. Tip A se nalazi još i u crevima i jetri, gde deluje tako što metaboliše organske forme amonijaka, po- put tiramina, koje su prisutne u namirnica- ma kao što su sir, jogurt, matoro i dimljeno meso, vino, avokado i kiseli kupus.

Tri prethodno pomenuta IMAO inhibira- ju MAO-A i MAO-B bez ikakve selekcije. Stoga je od presudnog značaja uzimati namirnice koje ne sadrže tiramin, budući da će MAO sprečiti obradu tiramina, što može izazvati hipertenziju opasnu po život, ubrzan rad srca, epileptične napade, mož- dani udar, komu ili smrt.65 IMAO selegilin je izuzetak u tom smislu što, kada se daje u malim dozama u slučaju Parkinsonove bolesti, selektivno inhibira samo MAO-B, što znači da u tom slučaju pacijenti ne moraju da izbace iz ishrane namirnice koje sadrže tiramin.

Još jedno upozorenje na kraju – mešanje IMAO leka sa SIRS (SSRI) može prouzrokovati trovanje serotoninom, što može izazvati hiperaktivnost centralnog nervnog sistema, delirijum, napade pa čak i smrt.66

Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI)

Selektivni inhibitori ponovnog preuzi- manja  serotonina  (SSRI)  predstavljaju

najnoviju glavnu grupu antidepresiva. Oni postižu željeni efekat tako što selektivno dozvoljavaju nagomilavanje serotonina u prostorima između neurona mozga (sinap- se) gde se pre mogu upotrebiti nego po- novo apsorbovati. Nedavno se došlo do saznanja da SSRI negativno utiču na novootkriveni prolaz u mozgu gde hemij- ske supstance neurosteroidi učestvuju u kontrolisanju zabrinutosti i depresije.67 Ova grupa uključuje popularni lek Prozac (fluoxetine), koji je prodat u vrednosti od 1,5 milijarde dolara u 1999. godini, dok je jedan sličan lek, Zoloft (sertraline), prodat u vrednosti od skoro 1 milijarde dolara.68 Sve više se upotrebljavaju Praxil (paroxe- tine) i Celexe (citalopram), najnoviji lekovi iz grupe SSRI. Sada se u prodaji može naći i pakovanje jednosedmične doze Prozac koje je odobrila FDA.69 Preporučuje se pacijentima kod kojih su simptomi depre- sije ušli u stabilnu fazu, ali i dalje zahteva- ju lečenje da se depresija ne bi ponovo javila. Neke činjenice vezane za SSRI navedene su u tabeli 12.

Tabela 12. Šta treba znati o SSRI

-  Najnoviji tip antidepresiva

-  Manje neželjenih efekata od IMAO ili tri- cikličnih antidepresiva

-  Manje opasan u slučaju predoziranja

-  Povećanje telesne težine nije tako izra- ženo

-  Ne treba ga uzimati zajedno sa IMAO

Danas su “najpopularniji’’ antidepresivi iz grupe SSRI zbog manjeg broja neže- ljenih sporednih efekata, mada mogu iza- zvati nesanicu, agitaciju, glavobolju, muč- ninu i dijareju (proliv).70 Osim toga, oni su daleko manje opasni od tricikličnih antide- presiva u slučaju uzimanja prevelike doze. Prednost SSRI je i u tome što, za razliku od većine tricikličnih antidepresiva, ne do- vode do tolikog povećanja telesne teži- ne.71 Antidepresivi iz grupe SSRI uspešno leče i  opsesivno-kompulzivni poremećaj, neke tipove zabrinutosti i panični pore- mećaj.

S druge strane, jedna britanska studija je pokazala da oni koji uzimaju lekove iz grupe SSRI češće pokušavaju da izvrše samoubistvo od pacijenata koji piju tricik- lične antidepresive, ali su u slučaju uzi- manja prevelike doze antidepresivi iz gru- pe SSRI manje toksični.72 Većina pacijena- ta pokuša da se ubije na neki drugi način, budući da je samo 17% pacijenata koji su pokušali da oduzmu sebi život obuhvaće- nih ovom studijom pokušalo to da učini uzimanjem prevelike doze antidepresiva.73 Međutim,  postoje  ozbiljni  sporedni efekti kojih treba biti svestan, zbog čega morate reći svom lekaru koje sve lekove uzimate. Antidepresivi iz grupe SSRI ne smeju se uzimati zajedno sa bilo kojom drugom vrstom agenasa serotonina, poput lekova iz grupe MAOI, jer može doći do trovanja serotoninom.74 Kada se lekovi iz grupe SSRI kombinuju sa drugim vrstama lekova, može doći do njihove povećane koncentracije u krvi i veoma opasnih pos- ledica.75 Kao što je to slučaj sa bukvalno svim antidepresivima, lekovi iz grupe SSRI mogu uzrokovati maniju kod osoba sklonih

bipolarnom poremećaju.

Jedna nedavno obavljena studija upo- zorava na trostruko veći rizik od krvarenja gornjih delova gastro-intestinalnog trakta prilikom uzimanja SSRI. Kada se SSRI uzi- maju zajedno sa antipireticima, taj rizik je još veći.76 Što je još ozbiljnije, Britanska uprava za kontrolu lekova zahteva da se u informativnoj brošuri koja se daje pacijen- tima koji uzimaju ove lekove nalazi i upo- zorenje o samoubistvu. Studije pokazuju da su misli o samoubistvu i takvi oblici po- našanja učestaliji naročito u ranim stadiju- mima lečenja.77 To se ne dešava zbog po- jačane depresije, već zbog povećane impulsivnosti – još jednog neželjenog sporednog efekta antidepresiva iz grupe SSRI. Još jedan zabrinjavajući sporedni efekat ove grupe lekova, vezan za mental- no stanje pacijenta, predstavlja i stav “baš me briga’.’ Taj efekat se može pojaviti čak i onda kada bi osobu zaista trebalo da bude briga. Neki od mojih pacijenata koji

uzimaju lekove iz grupe SSRI kažu da nisu mogli da plaču na sahrani neke njima drage osobe zato što nisu imali onaj osećaj duboke tuge zbog njihove smrti. Čudni, živopisni snovi takođe spadaju u moguće sporedne efekte SSRI.

Predmet opsežnih kliničkih studija bile su još dve negativne pojave vezane za ovu grupu antidepresiva – sindrom seksualne disfunkcije i povlačenja u sebe. Iako depresija sama po sebi može da umanji libido (seksualni nagon) i ometa seksualnu aktivnost, jasno je utvrđeno da lekovi iz grupe SSRI mogu da izazovu seksualnu disfunkciju i kod muškaraca i kod žena ne- zavisno od načina na koji se leče.78,79,80,81 U najčešće probleme, koji mogu da se jave kod više od polovine odraslih osoba koje uzimaju antidepresive iz grupe SSRI, spa- daju odložena ili reverzna ejakulacija kod muškaraca i odsustvo ili odložen orgazam kod žena.

Iako prepisujem sve lekove iz grupe SSRI, generalno gledano, najviše volim Celeksu (Celexa), pošto sam uvideo da ima manje sporednih neželjenih efekata, da se može uzimati zajedno sa većinom lekova koji se izdaju na lekarski recept i da je bar isto toliko efikasan kao i ostali lekovi iz te grupe. Kada je pacijent i depresivan i izrazito anksiozan, ja obično prepisujem Paksil (Paxil).

Velbutrin (bupropion) u lečenju teškog oblika depresije

Velbutrin (Wellbutrin) (bupropion) je po svom sastavu srodan amfetaminu i po- kazao se veoma efikasnim u lečenju teškog oblika depresije. On blokira reap- sorpciju dopamina i norepinefrina i smatra se adekvatnim rešenjem u slučaju kada SIRS ne deluju ili ih pacijent ne podnosi.82 Za razliku od nekih antidepresiva, ne izazi- va sedaciju i može povećati sposobnost organizma da ostane budan. Osobe koje uzimaju ovaj lek, a rešile su da ostave pušenje imaće više uspeha u tome.83 Bupropion u formi Zibana (Zyban) se zbog ovakvog svog efekta naročito preporučuje

pušačima. Bupropion je efikasan i u leče- nju dece i odraslih koji boluju od hiperak- tivnog sindroma praćenog nedostatkom pažnje (ADHD).84

Bupropion, međutim, ne treba prime- njivati kod pacijenata koji pate od anorek- sije nervoze ili bulimije ili kod onih koji imaju povećan rizik od epilepsije. Dobro “se slaže” sa svim lekovima, osim što nije kompatibilan sa lekovima iz grupe IMAO. Još jedna njegova prednost je u tome što se, za razliku od SSRI i tricikličnih antide- presiva, ne povezuje sa seksualnom dis- funkcijom. Neki moji pacijenti su mi rekli da im je ovaj lek zapravo poboljšao seksu- alnu funkciju. Osim toga, bupropion se, za razliku od SSRI i tricikličnih antidepresiva češće povezuje sa gubitkom nego sa pove- ćanjem telesne težine.85

Neželjeni sporedni efekti se javljaju kada se ovaj lek uzima u velikim dozama, a u njih spadaju uzbuđenost (agitacija), nemir, nesanica i zabrinutost. Još jedan mogući neželjeni efekat je pad krvnog pri- tiska pri ustajanju iz ležećeg ili sedećeg položaja, što se može povezati sa vrto- glavicom u stajaćem položaju ili vrtoglavi- com. Otkrio sam da se ovi neželjeni efekti ređe javljaju kada u početku prepišem manju dozu – 100 mg dva puta na dan – a zatim je četvrtog dana povećam na 100 mg tri puta dnevno. Nakon dve do četiri sedmice, povećam dozu na 150 mg tri pu- ta na dan ako je potrebno.

Ostali antidepresivi

Još jedan lek u novoj grupi antidepre- siva jester reboksetin (reboxetine) i spada u selektivne inhibitore reapsorpcije nora- drenalina (SNRI). Dve studije obavljene pod pokroviteljstvom Američkog udruženja psihijatara (American Psychiatric Associ- ation) pokazale su da su pacijenti koji su uzimali ovaj lek imali mnogo manje simp- toma nego oni koji su pili lekove iz grupe SSRI, ali su imali više neželjenih sporednih efekata zbog čega je više njih prekinulo sa uzimanjem leka.86,87 Čini se da je još jedan SNRI, venlafaksin (Effexor) jednako

efikasan kao i triciklični antidepresivi, ali sa manje sporednih efekata nego SSRI.

Trazodon (Desyrel) ne samo što inhibi- ra reapsorpciju serotonina, već preko nus- produkta koji proizvodi jetra tokom meta- bolisanja trazodona takođe stimuliše delo- vanje samog serotonina. On, međutim, izaziva izraženu sedaciju i uglavnom se uzima pred spavanje. Osim toga, on može da izazove i mučninu i pad krvnog pritiska u stajaćem položaju. Kod jednog u 6.000 muškaraca, može da izazove neprirodno dugu i bolnu erekciju koja čak može da onemogući dovoljan dotok krvi u penis.88

U pokušaju da smanje broj neželjenih sporednih efekata trazodona, stručnjaci su formulisali novi lek, nefazodon (Serzo- ne).89 Nefazodon takođe inhibira reapsor- pciju serotonina, ali usto blokira i jedan receptor u mozgu srodan receptoru sero- tonina (a zove se 5-hidroksitriptamin-2 re- ceptor). Izaziva sedaciju u manjoj meri ne- go trazodon i manje je rizičan kada su u pitanju bolne erekcije kod muškaraca.

Jedan relativno novi antidepresiv, mir- tazapin (Remeron), pospešuje i neurotran- smisiju norepinefrina i serotonina, i to na prilično jedinstven način. On blokira jedan

Šta raditi kada nijedan lek ne pomaže?

Pored svih metoda lečenja, kod 30% pacijenata koji pate od teškog oblika dep- resije prvobitno prepisan lek ne dovodi do poboljšanja.92 Šta lekari rade kada lek ne deluje? Terapija obično traje od četiri do šest sedmica, a ako ne dođe do poboljša- nja, primenjuje se drugi lek, a trebalo bi i ponovo ispitati moguće uzroke depresije. Nažalost, mnogi lekari u ovoj fazi lečenja uglavnom prepišu samo neki drugi lek ili možda upute pacijenta kod psihologa ako to već nije urađeno. Oni često nisu ni sves- ni da im na raspolaganju stoje predivne metode lečenja depresije ishranom i stilom života, pa ih stoga i ne primenjuju.

U mojoj lekarskoj praksi, manje od 15% mojih depresivnih pacijenata ne rea- guje na prvobitno prepisanu terapiju. Ta terapija uključuje promene u ishrani i stilu života kao i upotrebu lekova u slučaju srednje teškog i teškog oblika depresije. Kada neki pacijent ne reaguje ni na ovu terapiju – a takvih je vrlo malo – ja tražim uzrok depresije koji smo možda prevideli tokom prve procene. To mogu biti neki ne- uobičajeni uzroci poput nedostatka vitam-

specifičan receptor (zvani presinaptički α2-

adrenergički autoreceptor) koji izaziva po-

ina B12

, infekcije ili trovanja živom.

većano lučenje norepinefrina, koje, opet, pospešuje lučenje serotonina. Budući da je ovo jedinstven mehanizam, profil neže- ljenih sporednih efekata mirtazapina je, takođe, jedinstven. Pacijenti se, u 50% slučajeva, najčešće žale na pospanost.90,91 Ostali izraženi neželjeni efekti su pojačan apetit i povećanje telesne težine. Na sreću, neželjeni sporedni efekti karakteristični za lekove iz grupe SSRI, poput mučnine, dijareje i seksualne disfunkcije, nisu česti prilikom upotrebe mirtazapina. Ja mirtaza- pin (Remeron) prepisujem pacijentima koji pate od nesanice i anoreksije, i to jedan- put dnevno pred spavanje.

Ako ne otkrijem nijedan drugi uzrok, a

terapija ishranom i stilom života se čini prikladnom za dotičnog pacijenta, ja često probam sa nekom drugom klasom lekova. Druga opcija bi bila da maksimalno pove- ćam dozu antidepresiva koji pacijent tre- nutno uzima ili prepišem drugi lek iz iste klase budući da nije ništa neobično da neki drugi lek iz iste klase u tom slučaju delu- je.93 Žalosna je činjenica da zapravo ne postoji nijedno istraživanje koje pokazuje kako na logičan način odrediti vrstu leka koja će u datom slučaju delovati.94

U situacijama kada lek nije potpuno, već samo delimično efikasan u prvoj fazi, možda bi najbolje bilo zameniti taj antide- presiv nekim drugim lekom, kao što su liti- jum ili bupropion. Možda bi to bilo bolje nego probati sa nekim drugim antidepre-

sivom, budući da u tom slučaju može mno- go brže doći do poboljšanja nego kada bi pacijent prekinuo da uzima jedan lek i počeo da pije drugi. Detaljne i pažljivo obavljene studije i klinička praksa pokaza- le su da je litijum veoma efikasan.95 Uobi- čajene doze ovog leka kreću se od 600 do 800 miligrama na dan. Kada pacijent poč- ne da uzima litijum, šanse da će i dalje ostati depresivan smanjuju se za 56 do 96%.96

Kombinacija litijuma i antidepresiva ni- je naročito štetna, ali je izraženija kod starijih osoba.97 Uprkos njegovoj efikas- nosti, litijum vremenom postaje sve manje popularan, verovatno zato što se nivo liti- juma u krvi mora redovno proveravati da ne bi došlo do trovanja.

Bupropion (velbutrin), o kojem smo ra- nije govorili, takođe se može dodati lekovi- ma iz grupe SSRI. Osim toga što pojačava dejstvo SSRI, on može da ublaži njihove neželjene efekte poput seksualne dis- funkcije i apatije. Kada se bupropion ko- risti u kombinaciji sa SSRI, njegova kon- centracija u krvi se mora redovno kon- trolisati da bi se sprečilo trovanje.

Šok-terapija kao poslednja solucija

Na kraju, poslednja solucija koja se obično primenjuje kod pacijenata sa teš- kom depresijom jeste šok-terapija. Naža- lost, ona se povezuje sa izvesnom merom trajnog gubitka pamćenja kod pacijenta. Neki stručnjaci smatraju da je ova vrsta terapije danas dovoljno bezbedna da se koristi i u početnoj fazi lečenja umesto samo na kraju kada se ustanovi da ništa drugo ne pomaže. Ja sam je primenjivao samo kao poslednju soluciju i to samo jedanput u poslednjih 15 godina. Otkada sam počeo da primenjujem terapiju po- sebnog načina ishrane i stila života opi- sane u 4., 5. i 9. poglavlju, nisam imao potrebe da bilo kojeg od mojih pacijenata šaljem na šok-terapiju. Ovaj način lečenja će biti detaljnije objašnjen u 9. poglavlju.

Ostatak ovog poglavlja govori o nekim specifičnim grupama pacijenata koje zah- tevaju posebne vrste terapija.

Kako lečiti depresiju kada pacijent boluje od još neke bolesti?

Kada kod nekog pacijenta dijagnostiku- jem depresiju, moram pažljivo da proce- nim da li bi prisustvo neke druge mentalne ili fizičke  bolesti moglo da  iskomplikuje lečenje depresije. Uvek se prvo treba usredsrediti na lečenje najteže bolesti, ali kada god osoba boluje i od depresije, nje- no lečenje se ne sme zanemariti.

Veoma je važno tačno odrediti vrstu terapije i vreme njene primene, vodeći ra- čuna da ne dođe do negativnih interakcija između različitih vrsta lekova. Pacijenti koji boluju od više mentalnih poremećaja vero- vatno će morati mnogo češće da odlaze kod svog lekara i kupuju lekove.98,99 Međutim, ako se budu pridržavali prepi- sane terapije, troškovi njihovog lečenja će se na kraju ipak smanjiti.100,101

Kada pacijent istovremeno boluje i od depresije i od neke druge bolesti, u nekim slučajevima posebnu pažnju treba obratiti na to kako njegov organizam reaguje na date lekove. Na primer, pacijenti koji pate od bolesti bubrega ili jetre često pate i od depresije. Treba strogo voditi računa o tome da li oboleli organ može da podnese antidepresive ili lekove za stabilizovanje raspoloženja. Obolela jetra ili bubrezi mož- da nisu u stanju da prerade određene anti- depresive, tako da dolazi do akumulacije leka u organizmu ili njegovog izbacivanja bez prethodnog metabolizovanja.102,103,104 Antibiotici105 ili steroidi106 kojima se leči određeno fizičko oboljenje mogu da iza- zovu smetnje u mentalnom sistemu i is- komplikuju njihovo lečenje zbog nega- tivnih interakcija antidepresiva sa ostalim lekovima.

Lečenje depresije tokom trudnoće i u postporođajnom periodu

Tokom trudnoće, žena mora strogo da vodi računa o tome šta će uneti u svoj digestivni trakt. Ovo naročito važi za one žene koje uzimaju i lekove, bilo biljne ili sintetičke. U saradnji sa svojim lekarom, ona tokom trudnoće treba da izbegava svaki lek koji nije neophodan. Kada se kod trudnice javi depresije, ona prvo treba da pokuša sa psihološkim savetovanjem, promenom ishrane i načina života. Lekove treba koristiti samo ako to ne uspe, ali i tada uz veliku dozu opreza.

Često se dešava da žene koje su neka- da bolovale od teškog oblika depresije pre- stanu da uzimaju lekove kada ostanu u drugom stanju, i tada ponovo zapadnu u depresiju. Polovina njih ponovo počne da uzima lekove tokom trudnoće zbog ponov- nog javljanja simptoma.107

S etičke tačke gledišta, nije moguće nasumice odabrati nekoliko trudnica i sprovesti na njihovim fetusima istraživanje o lekovima. Najveći broj podataka o ovoj temi potiče iz iskustva trudnica. Ta iskus- tva pokazuju da su mnogi antidepresivi re- lativno bezbedni za trudnice i razvoj ploda. Moguće pozitivno i negativno dejstvo svih raspoloživih metoda lečenja tokom i nakon trudnoće mora se razmotriti za svaku ženu posebno, jer univerzalna pravila ne posto- je.108,109,110

Jasno je da trudnica mora uzimati leko- ve za simptome koji joj se javljaju, da su SSRI, izgleda, bezbedni za fetus i da tricik- lični antidepresivi nortriptilin i dezipramin izazivaju manji broj negativnih efekata nego ostali triciklični antidepresivi. Ipak, i pri njihovoj upotrebi nivo plazme u krvi treba kontrolisati jedanput u tri meseca. Lekove iz grupe MAOI treba u potpunosti izbegavati. Što je najvažnije, koji god lek da je u pitanju, uvek treba uzimati naj- manju moguću delotvornu dozu.112

Mere predostrožnosti koje bi trudnice koje uzimaju lekove protiv depresije treba- lo da preduzmu navedene su u tabeli 13.

Tabela 13. Trudnice - oprez!

-  Izbegavajte sve lekove koji vam nisu ne- ophodni.

-  Lečenje psihološkim savetovanjem, ishra- nom i stilom života može biti od velike pomoći.

-  Koji god da je lek u pitanju, uzimajte naj- manju moguću dozu.

-  Lekove iz grupe IMAO treba u potpunosti izbegavati.

-  Izgleda da su lekovi iz grupe SSRI bezbed- ni za razvoj ploda.

Žena može da zapadne u depresiju i nakon porođaja. Iako je tzv. “bejbi bluz” (“baby blues”) uobičajena pojava nakon porođaja, prava postporođajna depresija predstavlja ozbiljan mentalni poremećaj koji zahteva aktivnu intervenciju.113 Jedan kontrolisani ogled je pokazao da je bihevi- oralna terapija isto toliko efikasna u leče- nju postporođajne depresije kao i ograni- čena upotreba lekova.114

Lečenje depresije kod starijih osoba

Kako se prosečna starost stanovništva u SAD postepeno povećava, povećava se i broj slučajeva depresije među starijima koja zahteva posebnu pažnju i metod lečenja. Godine donose nove i drugačije stresove u naš život. Gubitak dragih osoba i nove, nepoznate situacije u životu pove- ćavaju rizik od simptoma depresije.

Depresija ne treba da u nama stvara osećaj straha ili neprijatnosti. Savremen način lečenja gerijatrijske depresije je bezbedan i efikasan. Uz danas dostupne lekove i kognitivno-bihevioralnu terapiju, najmanje 70-80% starijih pacijenata koji pate od lakšeg, “povratnog” oblika depre- sije pozitivno reaguje na redovnu terapi- ju.115,116 Pogledajmo metode lečenja dep- resije kod starijih osoba.

Čini se da, sveukupno posmatrano, stariji pacijenti bolje reaguju na triciklične antidepresive nego na lekove iz grupe SSRI. Međutim, blaži sporedni efekti SSRI često poboljšavaju kvalitet života tokom

terapije.117,118 Jedinstveni stresovi i gubici u životu starijih osoba se često smatraju uzročnicima blažih simptoma depresije, no kada se javi teži oblik depresije, lečenje je neophodno i u velikom broju slučajeva us- pešno. U jednoj studiji, kombinacija nor- triptilina i bihevioralne terapije proizvela je stopu povlačenja bolesti od 69% kod stari- jih pacijenata koji boluju od teškog oblika depresije.119

Kod starijih pacijenata, epizode depre- sije mogu potpuno da onesposobe osobu ili čak da izazovu smrt. U njihovom sluča- ju, baš kao kad su u pitanju i mlađi paci- jenti, lečenje depresije treba da traje naj- manje četiri do šest meseci. Standardna dugotrajna terapija lekovima delotvorna je kod starijih pacijenata baš kao i kod onih sredovečnih.120,121,122

Komplikovane slučajeve gerijatrijske depresije mnogo je teže lečiti. Depresija izazvana nedovoljnim dotokom krvi u određene delove mozga ne može se lečiti samo antidepresivim, već zahteva malo “agresivniji” pristup. I u ovom slučaju se smatra da šok-terapija može da spase život starijim pacijentima, a kod onih koji pate od teške depresije smanjuje rizik od smrtnog ishoda.123

U nekoliko studija, upotreba antidepre- siva među stanovnicima staračkih domova povezuje se sa povećanim brojem padova i frakture kuka.124,125,126 Ono što iznena- đuje je da lekovi iz grupe SSRI koji obično imaju manje neželjenih sporednih efekata nisu bili uspešniji od tricikličnih antidepre- siva u sprečavanju pojave ovih komplikaci- ja.127 Još uvek nije poznato kako noviji antidepresivi utiču na ove visokorizične neželjene efekte.

Depresija kod dece

90-tih godina 20. veka, tokom rutinskih lekarskih pregleda, zabeležena je poveća- na upotreba jednog ili kombinacije anti- depresiva među decom i adolescenti- ma.128,129 U istom tom periodu, SSRI su zamenili triciklične antidepresive kao lekovi izbora u lečenju teškog oblika depresije i

među mlađim i među odraslim pacijenti- ma. Lekari su mladim osobama pisali više od milion recepata za ove lekove godišnje, čime su ti lekovi zauzeli drugo mesto na listi medikamenata koji utiču na mozak, odmah nakon stimulansa.130

Podaci dobijeni putem kontrolisanih is- pitivanja potvrđuju efikasnost drugih SSRI u lečenju depresivne dece i adolescenata, uključujući fluoksetin, sertralin i parok- setin.131,132,133,134 Jedna studija je poka- zala da se kod 40% dece i adolescenata kojima se stanje poboljšalo upotrebom SSRI depresija vratila u veoma teškom ob- liku već nakon godinu dana.135 Ovaj poda- tak još jedanput ističe koliko je važno pro- naći pravi uzrok depresije kod dece i usredsrediti se na promene u načinu is- hrane i života uopšte koje mogu trajno po- boljšati njihovo stanje.

Odvikavanje od antidepresiva

Kada se otkriju uzroci depresije, odmah treba početi sa unošenjem odgovarajućih promena u način ishrane i života uopšte. Prepisivanje sintetičkih lekova “kupuje vre- me”, odnosno daje osobi dovoljno vreme- na da promeni svoj stil života. Te promene treba uvoditi postepeno, kao što ću detaljnije opisati u 10. poglavlju. Kada pa- cijent primeni sve ono što sam mu pred- ložio, ja obično čekam još četiri sedmice pre nego što mu kažem da prekine uzi- manje lekova. Ovaj metod daje promena- ma dovoljno vremena da postanu sastavni deo života i pozitivno utiču na mozak.

Proces odvikavanja obično počinje između četvrtog i šestog meseca od počet- ka uzimanja antidepresiva, dok bi kod oso- ba kojima nije bilo lako da unesu promene u svoj način života proces odvikavanja tre- balo da počnje tek nakon godinu dana od početka terapije. Na sreću, mnogo je lakše i bezbednije odviknuti se od većine antide- presiva nego od lekova protiv zabrinutosti. Prilikom odvikavanja od SSRI i tricikličnih antidepresiva nema žudnje karakteristične za odvikavanje od narkotika, amfetamina, alkohola ili nikotina.

Simptomi odvikavanja se češće javljaju kod pacijenata koji su lekove uzimali u dužem vremenskom periodu i u većim dozama. Nažalost, neki pacijenti sami odluče da naglo prekinu da uzimaju lekove pre nego što se posavetuju sa svojim lekarom. To se obično dešava kada paci- jent više ne želi da trpi neželjene sporedne efekte svog leka, kada se pojave veoma ozbiljni neželjeni efekti ili neka druga bolest, poput srčanog napada ili pore- mećaja srčanog ritma, kada osoba zatrud- ni ili joj lekar prepiše neki lek koji nije dobar u kombinaciji sa već postojećim lekom. Kada lek ne daje rezultate nakon mesec dana, pacijent često pada u iskuše- nje da naglo prekine sa njegovom upotre- bom bez ikakve prethodne pripreme.

Danas postoji veliki broj izveštaja o simptomima odvikavanja (koji se u medi- cinskoj literaturi često spominju kao “reak- cije prekida” (discontinuation reactions) uzimanja tricikličnih antidepresiva, SSRI i drugih antidepresiva poput efeksora (ven- lafaksina)). Simptomi odvikavanja se jav- ljaju kod 30-50% pacijenata koji naglo prekinu da uzimaju triciklične antidepre- sive koje su uzimali u velikim doza- ma.136,137 Neki lekovi iz grupe SSRI izazi- vaju simptome odvikavanja, a neki ne. Jedna studija koja je obuhvatila 242 paci- jenta bila je naglo prekinuta na pet do osam dana tokom kojih je ovim pacijenti- ma davana placebo zamena kako bi se zamaskirao nagli prekid uzimanja lekova iz grupe SSRI.138 Pacijent i lekar su bili “zaslepljeni”, odnosno nisu znali da li će i kada placebo biti uveden. Simptomi odvi- kavanja su se pojavili u roku od 24 do 72 sata i to najviše kod pacijenata koji su uzi- mali Paksil (66%) i Zoloft (60%). Samo 14% pacijenata koji su uzimali Prozak imalo je simptome odvikavanja. Budući da Prozak i njegovi aktivni sporedni produkti koje stvara jetra traju sedmicama, osmo- sedmični prekid ne mora da proizvede simptome povlačenja. Međutim, nakon jednomesečnog prekida, verovatnoća po-

jave  simptoma  povlačenja  može  biti veća.139

Najsrećniji razlog za prekid uzimanja antidepresiva je kada se depresija izleči načinom ishrane i života, tako da lekovi prestaju da budu neophodni. U takvim slučajevima, ja retko savetujem pacijentu da naglo prekine da uzima lek. Prvo poste- peno smanjujem dozu dok ne dođemo do one najmanje koja može da deluje, za šta je uglavnom potrebno oko dve sedmice. Tada savetujem pacijentu da preskače svoju dozu svaki drugi dan i na kraju dođe- mo do toga da, pre nego što u potpunosti izbaci lek, pacijent uzima najmanju delo- tvornu dozu samo dva puta sedmično. Ceo taj proces traje obično pet sedmica, mada postoji mnogo varijacija. Što je veća doza, i period odvikavanja će trajati duže; što su simptomi odvikavanja izraženiji ili brojniji, i proces odvikavanja će biti sporiji. Ako je pacijent zaista primenio sve savete o zdra- vom načinu života i pridržava se uputstava o postepenom smanjenju doze, simptomi odvikavanja neće se javljati često. U stvari, video sam da se većina ovih pacijenata zapravo oseća mnogo bolje kada prekine da uzima lek zato što više ne mora da oseća njihovo neželjeno dejstvo i na men- talno i na fizičko zdravlje. Ako se simptomi odvikavanja ipak pojave, to se obično do- godi u toku prvih 48 sati od smanjenja doze ili potpunog prestanka uzimanja leka. Kada se lek potpuno izbaci, simptomi odvi- kavanja će se obično izgubiti u roku od dve sedmice, mada su kod nekih pacijenata trajali i čitav mesec.140

U tabeli 14 prikazani su mogući simp- tomi odvikavanja od lekova iz grupe SSRI.141,142,143 Ozbiljnije posledice se obično javljaju kada pacijent koji uzima velike doze leka naglo prekine da ga uzima bez konsultacije sa lekarom.

Tabela 15 prikazuje moguće simpto- me odvikavanja od tricikličnih antidepresi- va.144,145

Mnogo je lakše odviknuti se od SSRI i tricikličnih antidepresiva nego od lekova iz grupe IMAO. U stvari, odvikavanje od ove

Tabela 14. Simptomi odvikavanja od SSRI

ta koji su prekinuli da uzimaju efeksor (venlafaksin). U ove simptome spadaju glavobolja, vrtoglavica, mučnina, dijareja i

-  Bol u stomaku

-  Lupanje srca

-  Zabrinutost

-  Proliv

-  Dezorjentisanost

-  Apatija

-  Suva usta

-  Vrtoglavica

-  Agresivnost

-  Povećan apetit

-  Nervoza

-  Impulsivnost

-  Mučnina

-  Povraćanje

-  Pogoršan vid

-  Gubitak ravnoteže

-  Drhtavica

-  Bol u grudima

-  Zujanje u glavi

-  Konfuzija

-  Jeza

-  Halucinacije

-  Glavobolja

-  Živi snovi

-  Panika

-  Umor

-  Nesanica

-  Vraćanje depresije

-  Žmarci ili šok

-  Klecanje kolena

doživljaj nalik na šok.147,148 Izgleda da se neki antidepresivi, kao što je velbutrin (bu- propion), ne povezuju sa negativnim simp- tomima prilikom naglog prekida uzimanja leka.

Cilj je uzimati lek kao privremeno sred- stvo dok se ne uvedu trajnije promene u način života koje će izlečiti bolest.

Nisu ni lekovi svemogući

Jedna studija koja je ispitivala 1.001 pacijenta koji uzimaju antidepresive poka- zala je da 25% njih ne smatra da su lekovi pozitivno uticali na njihov život. Oko 47% njih žalilo se na neželjena sporedna dej- stva, a 55% onih koji su osetili neželjene

Tabela 15. Simptomi odvikavanja od

tricikličnih antidepresiva

sporedne efekte prestalo je da uzima lek, dok je 17% počelo da preskače doze.

-  Bol u stomaku

-  Glavobolja

-  Poremećaji sna

-  Proliv

-  Znojenje

-  Zabrinutost

-  Gubitak apetita

-  Lupanje srca

-  Depresija

-  Povraćanje

-  Vrtoglavica

-  Panika

-  Jeza

-  Drhtanje

-  Umor

-  Narušne mentalne funkcije

Još jedno israživanje koje je obuhvatilo blizu 1.400 različitih pacijenata koji su već duže vreme uzimali antidepresive pokaza- lo je da skoro dve trećine njih uopšte nije bilo zadovoljno svojom terapijom. To ne znači da se njihovo stanje nije nimalo po- boljšalo uzimanjem leka, već da se nije poboljšalo onoliko koliko su oni to želeli. Između 70 i 80% pacijenata koji su uzimali antidepresive  rekli  su  da  je  depresija  i

grupe lekova je tako mučno i naporno da se povezuje sa odvikavanjem od opijata i amfetamina. Ono jeste moguće, ali ne bez propratnih simptoma koji ponekad mogu biti veoma izraženi. Zato ih retko i prepisu- jem.  Najčešći  simptomi  odvikavanja  od

MAOI navedeni su na Slici 16.146

Simptomi odvikavanja (ponekad veoma izraženi) su se takođe javili i kod pacijena-

Tabela 16. Simptomi odvikavanja od IMAO

dalje nastavila negativno da se odražava na njihov društveni i porodični život i uči- nak na poslu.149

Nažalost, lekovi nisu svemogući u borbi protiv depresije. Tačno je da će se raspoloženje kod oko 70% pacijenata popraviti upotrebom lekova, dok mali broj njih doživi prividno “izlečenje” tokom uzi- manja leka. Nažalost, ako se odmah ne počne tragati za uzrocima i ne uvedu poz- itivne promene u život, ili depresija neće biti izlečena na pravi način ili će pacijent verovatno ponovo zapasti u depresiju.

-  Glavobolja

-  Zabrinutost

-  Drhtanje

-  Psihoza

-  Slabost u mišićima

-  Bunilo

-  Halucinacije

-  Žmarci ili peckanje kože

Zaključak

U ovom poglavlju sam izneo mnogo podataka o lekovima koje bi trebalo sagle- dati u perspektivi. Veoma je važno zapam-

titi da bez obzira koliko ovi lekovi mogu biti efikasni, oni imaju mnogo neželjenih spo- rednih efekata, od kojih neki mogu biti ozbiljno ugroziti vaše zdravlje. Ako ste ikada zajedno sa lekom dobili i onu listu podataka o njemu, sigurno ste videli da neželjeni sporedni efekti zauzimaju skoro čitavu stranicu sitno štampanih slova.

Pomisliti da je pilula najbolje rešenje za brzo izlečenje predstavlja zamku u koju je vrlo lako upasti. I dok lek može da ukloni- ti simptome neke bolesti – u ovom slučaju depresije – on zapravo ne rešava problem i često izaziva čitav niz neželjenih spored- nih efekata. Veoma je važno otkriti pravi uzrok problema i lečiti ga na način koji donosi trajne rezultate.

Ipak, lekovi imaju svoje mesto u leče- nju depresije ako se ne koriste kao krajnja solucija. Njih treba koristitiu slučaju ume- rene i teške depresije, a cilj i lekara i paci- jenta bi trebalo da bude potpuni prekid uzimanja leka u roku od šest meseci ili naj- duže godinu dana u većini slučajeva.

Kada pratite stopu vraćanja depresije kod pacijenata koji koriste antidepresive, nećete dobiti baš ohrabrujuću sliku. Kod 77% onih koji su prekinuli da uzimaju lek nakon tri meseca depresija se ponovo vra- tila u naredne dve godine.150 Prema jed- nom drugom istraživanju, 40% pacijenata je ponovo zapalo u depresiju u narednih godinu dana. Čak i kod onih koji uzimaju lekove, stopa ponovnog zapadanja u depresiju kreće se između 20 i 40%.151

Kratak pregled glavnih tačaka ovog poglavlja prikazan je u tabeli 17.

Tabela 17. Devet ključnih tačaka

1.   Biljni i sintetički lekovi imaju svoje mesto u lečenju depresije.

2.    Nabrojani su delotvorni biljni i sintetički lekovi.

3.    Takvi lekovi su u velikom broju slučajeva potrebni u početnoj fazi lečenja.

4.    Cilj je prekinuti uzimanje lekova nakon šest meseci ili najduže godinu dana.

5.    Odvikavanje od većine lekova treba da bude postepeno.

6.    Ishrana i stil života su najznačajniji deo terapije.

7.   Bez pozitivnih promena u ishrani i načinu života, velika je verovatnoća da će pacijent ponovo zapasti u depresiju.

8.   Sa promenama u ishrani i stilu života mo- žete očekivati trajno rešenje problema.

9.     Opšte poboljšanje zdravstvenog stanja biće dodatni rezltat.

Koliko god da vam ove činjenice zvuče nejasno, želim da znate da postoji dobra vest! Ako vi i vaš lekar budete prihvatili pristup koji sledi standarde kratko izložene u ovom poglavlju i standarde načina života opisane u preostalom delu knjige, stopa vraćanja depresivnih epizoda smanjuje se za oko 10%. Rešenje je u tome da se čitav organizam vrati u prvobitnu ravnotežu ko- ju je Bog namenio čoveku, pravilnim nači- nom ishrane i stilom života, i, što je naj- važnije, proučavanjem Njegove Reči - Biblije, i poverenjem u Njegovo vođstvo.